Artimax.su

Гангрена Фурнье

Гангрена Фурнье ( Болезнь Фурнье , Гангренозное рожистое воспаление мошонки , Спонтанная гангрена мошонки , Субфасциальная флегмона и гангрена половых органов , Эпифасциальный некроз )

Гангрена Фурнье ‒ это острая инфекция наружных мужских гениталий с некротизацией мягких тканей. Начальные симптомы включают боль, отек и покраснение генитальной области, температурную реакцию, слабость. В течение 2-7 дней клинические проявления нарастают, цвет кожи изменяется на темный, появляется гнойное отделяемое и мокнутие, боль из-за усугубления процесса некротизации уменьшается. Диагноз устанавливают при осмотре, УЗИ и рентгенографии, возбудителя идентифицируют с помощью культурального исследования. Лечение подразумевает проведение дезинтоксикационной, антибактериальной, противошоковой терапии, хирургическое вмешательство.

МКБ-10

Общие сведения

Болезнь Фурнье (гангренозное рожистое воспаление мошонки, эпифасциальный некроз, субфасциальная флегмона и гангрена половых органов) – полимикробный некроз тканей мошонки и пениса. Болезнь впервые была описана 1764 г. немецким врачом Бауреном. В 1883 г. французский венеролог Жан Альфред Фурнье обобщил наблюдения за пятью молодыми людьми, страдающими от быстропрогрессирующей гангрены полового члена и мошонки. С тех пор болезнь носит его имя. Патология не имеет эндемических районов и не зависит от времени года. Типичный портрет больного с гангреной гениталий выглядит так: мужчина старше 65-70 лет с тяжелой сопутствующей патологией и/или злоупотребляющий алкоголем.

Причины

Заболевание мультифакторно. Причины обширного инфекционного процесса гениталий могут быть установлены в 75-95% случаев. Из возбудителей наиболее часто идентифицируют стрептококки, стафилококки, фузобактерии, спирохеты, другие анаэробные и аэробные бактерии, в 43% выделяют кишечную палочку. Имеет значение иммунный статус: у лиц с сопутствующей патологией, связанной с иммуносупрессией (СПИД, туберкулез, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования, цирроз печени, алкоголизм, болезнь Крона и пр.) риск возникновения гангрены Фурнье выше. Чаще инфекционный агент попадает в подлежащие ткани с кожного покрова, ректальной или урогенитальной области при следующих обстоятельствах:

  • Травмы гениталий и промежности. При травматизации (ущемление, укус, ожог, ранение, нарушение целостности кожного покрова мошонки в результате дерматологических заболеваний и пр.) появляются входные ворота для патогенной микрофлоры, которая при благоприятных условиях начинает активно размножаться. Описано развитие патологии после пирсинга гениталий.
  • Урологические манипуляции и операции. Учитывая особенности анатомии мужского мочеиспускательного канала (наличие естественных сужений), слизистая оболочка легко травмируется при катетеризации, бужировании, уретроцистоскопии. Присоединение вторичной инфекции приводит к реакциям воспаления – отеку, инфильтрации, гиперемии, боли. Функционирующий уретральный катетер, фаллопластику при эректильной дисфункции рассматривают как факторы риска для развития гангрены мошонки, особенно у мужчин с иммуносупрессией любого генеза.
  • Урогентитальные и проктологические заболевания. Патология мочеполового тракта (простатит, орхоэпидидимит, уретрит и пр.) – очаги хронической инфекции. Гематогенным или лимфогенным путем происходит распространение микробов, что может инициировать развитие гангрены Фурнье. К источникам персистирующей инфекции со стороны кишечника относят парапроктит, трещину прямой кишки, геморрой, дивертикулит, ректальные свищи и другие воспалительные процессы.

Патогенез

Внутрифасциальное проникновение полимикробной инфекции и ее дальнейшее распространение — основной механизм развития гангрены Фурнье. Микроорганизмы по отношению друг к другу обладают симбиотическим действием: одни вырабатывают ферменты, способствующие тромбообразованию в сосудах с уменьшением локального кровотока и гипоксией, другие продуцируют ряд ферментов, облегчающих проникновение через тканевые барьеры и фасции.

Обсеменение патогенами фасций и межфасциальных пространств влечет за собой молниеносное прогрессирование воспаления. В процесс вовлекаются новые зоны, включая переднюю брюшную стенку и внутреннюю поверхность бедер. Благоприятные условия для персистирования микрофлоры обеспечивают рыхлость эпителиального покрова, тонкость эпидермиса, большое количество потовых и сальных желез и волосяных луковиц. Особенности кровоснабжения гениталий — обширная венозная сеть и скудная артериальная — при воспалении приводят к замедлению кровотока и усиленной свертываемости, что усугубляет некротизацию.

Симптомы гангрены Фурнье

Продромальный период характеризуется повышением температуры тела, слабостью. Местные проявления отсутствуют. Длительность периода вариативна и составляет от 2 до 7 суток. На стадии инфильтрации появляются гиперемия (иногда на ее фоне выделяется более красное пятно), отек, боль. По мере прогрессирования клинические проявления становятся ярче, может определяться крепитация при сжатии мягких тканей, обусловленная скоплением газов.

В стадии абсцедирования самочувствие пациента ухудшается, присоединяются симптомы интоксикации. Степень выраженности общих симптомов индивидуальна и зависит от объема вовлеченных тканей. Слабость, потеря аппетита, температура до 39-40°С с ознобом, мышечные боли, ночной проливной пот присутствуют практически у всех пациентов. В ряде наблюдений отмечают изъязвления и волдыри на головке пениса и коже мошонки, которые сменяются некротизацией тканей. Из них может сочиться гнойное отделяемое с неприятным запахом.

Мочеиспускание происходит ослабленной струей с резями. У некоторых пациентов на фоне боли и отека кожный покров гиперемирован без других внешних проявлений, а основной процесс протекает в более глубоких слоях. Если в анамнезе была проникающая травма мошонки, края раны разведены, выделяется гной. Через несколько часов кожа приобретает фиолетовый оттенок, а затем и черный, болевой синдром уменьшается из-за гибели нервных окончаний, что может быть ложно истолковано как улучшение.

Осложнения

Нередко даже социализированные пациенты обращаются за помощью несвоевременно, в тяжелом состоянии. Некроз быстро захватывает мягкие ткани промежности, бедер, передней брюшной стенки. Основное грозное осложнение гангрены Фурнье — присоединение сепсиса при попадании бактерий в кровяное русло и интоксикация организма продуктами их жизнедеятельности. К отдаленным осложнениям относят спаечно-рубцовый процесс и связанную с ним эректильную дисфункцию, нарушение лимфооттока и отек гениталий, хронический болевой синдром из-за формирования рубцовой деформации.

Диагностика

Диагностика основана на данных осмотра, пальпации, истории заболевания. Дифференциальную диагностику проводят с флегмоной мошонки, парапроктитом, рожистым воспалением, гангренозным баланитом и осложненной формой первичной сифиломы. Решение о тактике ведения принимается коллегиально, больного осматривают хирург, уролог, проктолог, анестезиолог, терапевт. Диагностические мероприятия включают:

  • Исследование крови. Кровь реагирует на гнойную катастрофу гиперлейкоцитозом, превышающим норму в 3-4 раза, нейтрофилезом и ускорением СОЭ (до 50-60 мм/ч). Положительные результаты культурального исследования крови у пациента с гангреной Фурнье свидетельствуют о септикопиемии. Для выявления коагулопатии на фоне сепсиса дополнительно исследуют профиль коагуляции (коагулограмму).
  • Рентгенография мягких тканей. Рентгенографию тканей промежности проводят в качестве первичной инструментальной диагностики, особенно, когда результаты клинического исследования неубедительны. На снимках можно увидеть большое количество газов в мягких тканях, которые определяются еще до появления выраженной некротизации. МРТ органов мошонки лучше визуализирует мягкие ткани, но требует больше времени для диагностики, из-за этого у пациентов в критическом состоянии ее применение ограничено.
  • УЗИ мошонки и промежности. Ультрасонография мошонки используют для определения жидкости или газа, степени выраженности отека. Яички и придатки, как правило, не изменены. Ультразвуковое сканирование позволяет диагностировать интратестикулярную травму, скротальный целлюлит, орхоэпидидимит, перекрут яичка, паховую грыжу. К недостаткам УЗИ относят необходимость надавливания на мошонку, что усиливает болевой синдром.
  • Биопсия и гистология. Биопсию пораженного участка проводят для дифференциальной диагностики выраженного целлюлита от некротической инфекции. Образец берут из точки максимального размягчения, включая кожу, поверхностную и глубокую фасцию. При морфологическом исследовании отмечается некроз фасций, фибриноидная коагуляция артериол, полиморфно-ядерная инфильтрация, наличие микроорганизмов внутри вовлеченных тканей.

Лечение гангрены Фурнье

Пациента госпитализируют в стационар в отделение гнойной хирургии или урологии. При тяжелом состоянии нередко требуется помещение больного в условия реанимации. Лечение базируется на трех аспектах: дезинтоксикации, антибиотикотерапии и хирургическом вмешательстве в экстренном порядке. В дальнейшем пациенту может понадобиться ряд операций, включая реконструктивные.

  • Антибиотикотерапия. Из антибактериальных препаратов выбирают лекарства с максимальной антианаэробной активностью. До получения результатов посева назначают амоксициллин, тикарциллин, карбапенемы, цефалоспорины III и IV поколения, метронидазол. Длительность и дозировка определяются в каждом случае индивидуально.
  • Дезинтоксикационная терапия. Детоксикация подразумевает вливание кристаллоидных растворов, альбумина, плазмаферез, гемосорбцию. Некоторым пациентам при почечной недостаточности могут потребоваться сеансы гемодиализа.
  • Хирургическое вмешательство. После подтверждения диагноза все нежизнеспособные ткани максимально радикально иссекают, рану раскрывают и выполняют ревизию; флегмоны, абсцессы и гнойные затеки дренируют. По показаниям (обширное гнойно-некротическое поражение аноректальной области) выводят колостому, при задержке мочи выполняют эпицистостомию или устанавливают уретральный катетер. Реже выполняют пенэктомию и орхиэктомию. После стабилизации состояния проводится серия реконструктивных операций. При обширных кожных дефектах прибегают к дермотензии с применением тканевых экспандеров.
  • Физиотерапевтические мероприятия. При назначении гипербарической оксигенации в составе комплексной терапии болезни Фурнье эффект от лечения выше, а смертность ниже. Результативность обуславливается увеличением оксигенации артериальной крови и активизацией макрофагов в зоне воспаления. ГБО усиливает проникновение антибиотиков в пораженные ткани, уменьшает отек за счет сужения сосудов, стимулирует синтез фибробластов и образование грануляций.

Прогнозы и профилактика

Летальность при гангрене Фурнье остается высокой и составляет по разным источникам от 47 до 80%. Прогноз для жизни зависит от своевременности оказания медицинской помощи, без лечения смертность достигает 100%. Профилактика включает своевременное лечение проктологических и урологических заболеваний, коррекцию иммунодефицитных состояний, отказ от пирсинга и татуажа гениталий, безопасный секс, адекватную гигиену и здоровый образ жизни. При первых симптомах неблагополучия важно обратиться за медицинской помощью и не заниматься самолечением.

Читать еще:  Сосудистые звездочки на ногах

Гангрена Фурнье

Гангрена Фурнье (субфасциальная флегмона половых органов, гангренозная рожа, болезнь Фурнье, синдром Фурнье, некротический фасциит) – это острый некроз тканей наружных половых органов, обусловленный распространением анаэробной инфекции из параректальной области или мочевыводящих путей. У мужчин в патологический процесс оказываются втянутыми половой член и мошонка, у женщин – малые половые губы, клитор, промежность, лобок и бедра.

Внимание! Фотография шокирующего содержания.
Для просмотра нажмите на ссылку.

Гангрена Фурнье в основном поражает мужчин 50–70 лет, страдающих сахарным диабетом или каким-либо другим тяжелым хроническим заболеванием. У женщин данная патология наблюдается крайне редко (не более 1% от всех случаев заболевания).

Причины и факторы риска

К развитию гангрены Фурнье приводит одновременное сочетание нескольких факторов:

  • инфицирование ассоциацией аэробных и анаэробных микроорганизмов;
  • снижение общего и местного иммунитета;
  • нарушение кровоснабжения тканей, обусловленное тромбозом кровеносных сосудов;
  • выраженный отек тканей;
  • высокая степень аллергизации организма.

Летальность при гангрене Фурнье высокая даже при своевременно начатом лечении и составляет от 10 до 45% (по разным данным).

Факторами риска являются:

  • сахарный диабет;
  • анальные трещины;
  • перианальные и периректальные абсцессы;
  • дивертикулит;
  • колоректальный рак;
  • травмы уретры;
  • орхит;
  • эпидидимит;
  • инфекции мочевыводящих путей;
  • плохая гигиена промежности;
  • травмы мошонки и полового члена;
  • инородное тело прямой кишки;
  • лечебные микроклизмы с кортикостероидами;
  • установка имплантата полового члена;
  • инъекции кокаина в половой член;
  • генитальный пирсинг;
  • алкоголизм.

Симптомы

Продромальный период при гангрене Фурнье составляет от 2 до 9 дней. Сначала появляются симптомы общей интоксикации:

  • повышение температуры тела;
  • ознобы;
  • головные и мышечные боли;
  • снижение аппетита.

Краснеет и отекает мошонка, появляется интенсивная боль в области промежности.

Отек мошонки стремительно нарастает. При пальпации можно услышать характерный для гангрены звук – крепитацию. Ишемия тканей приводит к появлению на коже очагов черно-багрового цвета, быстро увеличивающихся и сливающихся между собой. В дальнейшем некротические ткани отторгаются.

Если больному не будет оказана срочная медицинская помощь, то гангренозный процесс распространится на бедра, половой член, нижние отделы передней брюшной стенки.

Диагностика

Диагностика гангрены Фурнье на поздних стадиях обычно не вызывает затруднений. В первые дни развития патологического процесса могут возникать диагностические трудности, требующие дифференциальной диагностики с мягким шанкром, сифилисом, гангренозными формами пахового лимфогранулематоза.

Гангрена Фурнье в основном поражает мужчин 50–70 лет, страдающих сахарным диабетом или каким-либо другим тяжелым хроническим заболеванием.

Лечение

Пациенты с гангреной Фурнье подлежат срочной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии хирургического стационара. Назначается антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (карбапенемами, ципрофлоксацином, клиндамицином, цефалоспоринами IV поколения) в сочетании с трихополом. Пациента одновременно готовят к оперативному вмешательству: проводят дезинтоксикационную терапию, коррекцию имеющихся нарушений водно-электролитного баланса, профилактику тромбоэмболических осложнений.

Хирургическое вмешательство при гангрене Фурнье заключается в удалении омертвевших тканей и выполнении широких лампасных разрезов. При данной патологии всегда высока вероятность повторных оперативных вмешательств.

Немаловажное значение в терапии гангрены Фурнье имеют методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемосорбция, ультрафиолетовое облучение крови) и гипербарическая оксигенация (ГБО).

Если больному не будет оказана срочная медицинская помощь, то гангренозный процесс распространится на бедра, половой член, нижние отделы передней брюшной стенки.

После очищения раны и улучшения общего состояния проводят реконструктивные операции (стебельчатую, мышечную пластику, расщепленную аутодермопластику, кожную пластику местными тканями).

Возможные осложнения и последствия

Пациенты, перенесшие гангрену Фурнье, в дальнейшем страдают от болей и выраженных отеков в области наружных половых органов, что обусловлено формированием грубой рубцовой ткани.

Прогноз

Летальность при гангрене Фурнье высокая даже при своевременно начатом лечении и составляет от 10 до 45% (по разным данным).

Профилактика

Профилактика гангрены Фурнье включает следующие мероприятия:

  • тщательная гигиена половых органов;
  • своевременное выявление и лечение урологических и проктологических заболеваний;
  • коррекция уровня глюкозы в крови у пациентов, страдающих сахарным диабетом.

Образование: окончила Ташкентский государственный медицинский институт по специальности лечебное дело в 1991 году. Неоднократно проходила курсы повышения квалификации.

Опыт работы: врач анестезиолог-реаниматолог городского родильного комплекса, врач реаниматолог отделения гемодиализа.

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Упав с осла, вы с большей вероятностью свернете себе шею, чем упав с лошади. Только не пытайтесь опровергнуть это утверждение.

Люди, которые привыкли регулярно завтракать, гораздо реже страдают ожирением.

Образованный человек меньше подвержен заболеваниям мозга. Интеллектуальная активность способствует образованию дополнительной ткани, компенсирующей заболевшую.

Человеческие кости крепче бетона в четыре раза.

У 5% пациентов антидепрессант Кломипрамин вызывает оргазм.

Стоматологи появились относительно недавно. Еще в 19 веке вырывать больные зубы входило в обязанности обычного парикмахера.

Согласно исследованиям ВОЗ ежедневный получасовой разговор по мобильному телефону увеличивает вероятность развития опухоли мозга на 40%.

Кроме людей, от простатита страдает всего одно живое существо на планете Земля – собаки. Вот уж действительно наши самые верные друзья.

Даже если сердце человека не бьется, то он все равно может жить в течение долгого промежутка времени, что и продемонстрировал нам норвежский рыбак Ян Ревсдал. Его “мотор” остановился на 4 часа после того как рыбак заблудился и заснул в снегу.

В стремлении вытащить больного, доктора часто перегибают палку. Так, например, некий Чарльз Йенсен в период с 1954 по 1994 гг. пережил более 900 операций по удалению новообразований.

Во время работы наш мозг затрачивает количество энергии, равное лампочке мощностью в 10 Ватт. Так что образ лампочки над головой в момент возникновения интересной мысли не так уж далек от истины.

Человек, принимающий антидепрессанты, в большинстве случаев снова будет страдать депрессией. Если же человек справился с подавленностью своими силами, он имеет все шансы навсегда забыть про это состояние.

Первый вибратор изобрели в 19 веке. Работал он на паровом двигателе и предназначался для лечения женской истерии.

Самая высокая температура тела была зафиксирована у Уилли Джонса (США), который поступил в больницу с температурой 46,5°C.

По статистике, по понедельникам риск получения травм спины увеличивается на 25%, а риск сердечного приступа – на 33%. Будьте осторожны.

Здоровая спина – это подарок судьбы, который нужно очень бережно хранить. Но кто из нас задумывается о профилактике, когда ничего не беспокоит! Мы не просто не .

Гангрена Фурнье

Идиопатическая фульминантная гангрена паховой и генитальной области у мужчин (гангрена Фурнье (ГФ)) является редким малоизученным заболеванием. Доктор Жан Фурнье, по специальности дерматолог и венеролог, впервые дал клиническое описание ГФ в конце 1800-х годов. Жан Фурнье назвал данное заболевание идиопатической фульминантной гангреной паховой и генитальной области мужчин, которая происходит быстро и прогрессивно [1]. Эта редкая и смертельная инфекция, которая в основном поражает иммунокомпрометированных лиц, является результатом как аэробных, так и анаэробных бактерий. Заболевание ГФ наиболее часто возникает у больных старше шестидесяти лет с выраженным иммунодефицитным состоянием, которые имеют характерные сопутствующие заболевания – это сахарный диабет, хронический алкоголизм, метаболические нарушения [2; 3]. Распространенность гангрены Фурнье среди экстренной хирургической патологии достигает 0,35% [4]. С 2000 года частота гангрены Фурнье значительно увеличилась, по данным литературы, от 2,2 до 6,4 раза. Идиопатическая фульминантная гангрена паховой и генитальной области у мужчин – это экстренная хирургическая патология, которая требует безотлагательного оперативного вмешательства. Исход заболевания и качество жизни во многом решает время выполнения экстренного хирургического лечения от начала заболевания. Поздняя диагностика и оказание хирургической помощи с опозданием на 6-10 часов способствует возникновению осложнений, сепсиса, увеличивает летальные исходы [5; 6]. Идиопатическая фульминантная гангрена паховой и генитальной области возникает у иммунокомпромиссных пациентов с диабетической ангиопатией и алкоголизмом до 66%, наркозависимостью [7]. Учитывая значительное возрастание гангрены паховой и генитальной области у мужчин, многие врачи проявляют интерес к изучению патогенеза и тактики лечения этого малоизученного заболевания. Литературные источники по проблеме гангрены Фурнье освещают эпидемиологию, микробиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение, и их количество возросло в 1,7 раза.

Успех лечения гангрены Фурнье зависит от раннего выявления заболевания, так как поздняя диагностика способствует молниеносному развитию обширной гангрены, септическому шоку, сердечно-сосудистой, печеночной, почечной недостаточности и смерти больного. При своевременном обращении пациента диагноз гангрена Фурнье устанавливается при клиническом исследовании. В доступной литературе освещаются проблемы по раннему выявлению заболевания, эффективности применения лучевых методов диагностики (компьютерная и магнитно-резонансная томография), тактики ведения пациентов, усовершенствованным и модифицированным способам лечения (гипербарическая оксигенотерапия, вакуум-терапия, применение источников лазера), лабораторные исследования и прогностические индикаторы, которые определяют течение и исход данной патологии. Значительное число исследований посвящено причинам и патогенетическим аспектам возникновения идиопатической фульминантной гангрены паховой и генитальной области. В эпоху отсутствия антибактериальных средств летальность от гангрены Фурнье составляла 40%, прогрессивные разработки по созданию и применению антибактериальных препаратов не обеспечили снижение летальных исходов, напротив, летальность превышает в 2 раза и составляет 88% при септических состояниях гангрены Фурнье [8]. Госпитализация в стационар пациентов с идиопатической фульминантной гангреной паховой и генитальной области вариабельна и фиксируется от трех до тридцати суток. Большая часть больных, свыше 80%, обращаются за медицинской помощью после трех суток с момента заболевания [9]. Многие хирурги в своих исследованиях резюмируют, что такие индикаторы, как распространенность некроза, сопутствующие заболевания, ожирение, антибактериальные препараты и способы их введения, частота некрэктомий, не являются ведущими и определяющими исход патологии [10; 11]. В основе лечения лежит экстренное и агрессивное хирургическое удаление некротизированных тканей, гемодинамическая и дезинтоксикационная поддержка интенсивной инфузионной терапии и антибиотики широкого спектра действия.

Читать еще:  10 способов снять стресс

Целью нашего исследования является представление клинического случая комплексного лечения пациента с гангреной Фурнье.

Материалы и методы исследования

Пациент М., 60 лет, поступил в урологическое отделение ГУЗ «Центральная городская клиническая больница» с жалобами на боли, гиперемию, отек наружных половых органов, общую слабость, увеличение температуры тела до 39 °С. За две недели до поступления перенес длительное переохлаждение, с чем и связывал свое состояние. После появления первых признаков заболевания (отек кожи половых органов) на следующий день обратился за медицинской помощью. При опросе пациент сообщал, что вел активный образ жизни, вредных привычек не имел, соблюдал адекватный рацион питания. Также регулярно проходил диспансеризацию по месту жительства. Развивался и рос в соответствии с возрастом и полом в срок, аномалии развития и пороков выявлено не было.

Коморбидная патология: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II функционального класса, недостаточность кровообращения I степени, гипертоническая болезнь 2-й стадии. Больной занимался самолечением, принимал антибактериальные препараты и местное противовоспалительное лечение. Самочувствие ухудшилось. Болевые ощущения в мошонке и промежности усилились, отёчность мошонки, промежности нарастала и распространилась на penis, лобковую и паховую область. Проведен осмотр больного дежурным урологом приёмного отделения. Общее состояние тяжелое. Сознание сохранено. Температура тела 38,2 °C, озноб, потливость, слабость. Передвижение больного затруднено из-за выраженного отёка, боли в области мошонки, промежности, паховой области. Больной нормостенического телосложения (индекс массы тела 22,7 кг/м2). Кожные покровы бледные, влажные. Артериальное давление 130/90 мм ртутного столба, тоны сердца приглушены, пульс ритмичный, 92 удара в минуту, удовлетворительных качеств. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет.

Status localis (рисунок 1): мошонка значительно увеличена в размерах, отёчна, гиперемирована. Отёк распространяется на половой член, промежность, лобковую и паховую область. Определяется подкожная крепитация мошонки и промежности. Придатки яичек из-за выраженного отёка мошонки пальпировать не представляется возможным. Визуально выявлены зоны некроза кожных покровов в нижних полюсах левого и правого яичка с четкой демаркационной линией. Ректальное исследование: предстательная железа не увеличена, тугоэластической консистенции, безболезненная; стенки прямой кишки выбухают и резко болезненные по левой полуокружности кишки.

Данные предоперационного лабораторного обследования: лейкоцитоз 21,2 х 10*9/л; нейтрофильный сдвиг влево – сегментоядерные – 56%; палочки – 36%; лимфоциты – 7%; моноциты – 1%, эозинофилы – 1%. Лейкоцитарный индекс интоксикации по Островскому В.К. – 10,2. Биохимические показатели: гипопротеинемия – 58,5 г/л, сахар крови – 7,35 ммоль/л, повышенный уровень креатинина – 142,8 мкмоль/л. Анализ крови на ЭДС, гепатиты «В» и «С», ВИЧ – отрицательны. При рентгенографии органов грудной клетки очаговых и инфильтративных образований выявлено не было.

Рис. 1. Внешний вид половых органов пациента М., 60 лет. Эпифасциальная флегмона половых органов и передней брюшной стенки. До операции

Результаты исследования и их обсуждение

По экстренным показаниям (в течение первых 10 часов) была выполнена операция в объеме: скротумтомия. Ревизия органов мошонки. Вскрытие, дренирование мягких тканей органов мошонки, полового члена. Некрэктомия (рисунки 2, 3).

В послеоперационном периоде проводилось бактериологическое исследование операционного биоматериала на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Выявлены два штамма возбудителей: Peptostreptococcus anaerobius, чувствительность которого проявлялась к препаратам группы бета-лактамных антибиотиков, класса карбапенемы – Тиенам, с минимальной подавляющей концентрацией (МПК) – ≤ 0,5, и внутрибольничный штамм, который также присутствовал в исследуемой флоре: Acinetobacter baumannii complex, с наибольшей чувствительностью к антибиотику тетрациклинового ряда – Тигацил (МПК) – ≤ 0,5. Дальнейшее лечение пациента проводилось в условиях анестезиолого-реанимационного отделения (АРО), под наблюдением реаниматолога, в связи с нарастанием симптомов интоксикации.

Рис. 2, 3. Внешний вид половых органов пациента М., 60 лет. Эпифасциальная флегмона половых органов и передней брюшной стенки. Операционный этап

В эти дни проводилась интенсивная терапия: с заместительной целью гемотрансфузия, дезинтоксикационная терапия (растворы электролитов, ГБО), анальгетическая терапия. Антибиотикотерапия осуществлялась исходя из бактериологического исследования: Тигацил (в/в капельно в течение 30–60 минут, начальная доза 100 мг, далее по 50 мг через каждые 12 часов) и Тиенам (500 мг в/в 3 раза в день), ежедневные перевязки и профилактика тромбоэмболических осложнений. На 2-е и 3-и сутки пациенту было проведено повторное вскрытие, санация и дренирование мягких тканей мошонки и передней брюшной стенки с последующей некрэктомией. Общее пребывание пациента в условиях АРО составило 10 суток. На фоне проводимого лечения у пациента наблюдалась положительная динамика, уменьшились симптомы интоксикации, нормализовалась температура тела, отсутствовали гнойно-некротические изменения в ране. На 11-е сутки переведен в стационар урологического отделения, где проводились: инфузионная терапия, дезинтоксикационная терапия, анальгетическая терапия, продолжена антибиотикотерапия препаратами Тигацил и Тиенам, ежедневные перевязки и профилактика тромбоэмболических осложнений.

На фоне проведенного лечения отмечалась положительная динамика. Объективно: раневая поверхность чистая, покрыта гранулирующей тканью, налета фибрина и отделяемого нет, края раны не гиперемированы. В промежностной, паховой и подвздошных областях визуализировался обширный дефект кожи площадью (S) = 4% от общей поверхности, представленный гранулирующей раной. Консультирован врачом-комбустиологом для дальнейшего реконструктивно-пластического этапа лечения.

Рис. 4, 5. Внешний вид половых органов пациента М., 60 лет. Эпифасциальная флегмона половых органов и передней брюшной стенки. Второй этап хирургического лечения: пластика тонкослойным лоскутом послеоперационной гранулирующей раны промежности, паховой и подвздошных областей, по методу Тирша

На 18-е сутки в плановом порядке была выполнена реконструктивно-пластическая операция в объеме: свободная кожная пластика тонкослойным лоскутом послеоперационной гранулирующей раны промежности, паховой и подвздошных областей, по методу Тирша. Лечение перенес удовлетворительно, осложнений в послеоперационном периоде не отмечалось (рисунки 4, 5).

Эпифасциальная флегмона половых органов, или гангрена Фурнье – это массивный, молниеносный гнойно-некротический процесс, развивающийся в подкожно-жировой клетчатке промежностной области с переходом на переднюю брюшную стенку. Основными возбудителями данной патологии являются: Staphylococcus spp. [11]; Streptococcus spp. Marinella M.A. [12]; Bacillus gangreanasus Vaz I. [13]; E. coli [14] и P. aeruginosa [15]. Также зарегистрировано участие анаэробных возбудителей.

Гангрена Фурнье имеет много провоцирующих факторов, часто встречаемым из которых является сахарный диабет с частотой до 77% [14; 15]. Развитию данного заболевания способствуют алкоголизм, наличие злокачественных новообразований, ожирение и возраст [14; 15].

Эпифасциальная флегмона половых органов полимикробного происхождения, вызванная как аэробными, так и анаэробными организмами, которые вторгаются в зону половых органов через ссадины кожи, вызванные травмой или язвами [12-15]. Все это на фоне благоприятной среды для роста бактерий, которая обнаруживается у пациентов высокого риска, способствует возникновению заболевания.

В нашем случае возбудителем инфекции являлся один из представителей условно-патогенных, анаэробных бактерий-кокков Peptostreptococcus anaerobius, и один из видов аэробных бактерий Acinetobacter baumannii, которые были обнаружены в ходе бактериологического исследования мазка операционного материала.

Оба штамма относятся к условно-патогенным возбудителям, их колонии выявляют на кожных покровах больных, в ротовой полости, носоглотке, конъюнктиве, во влагалище, уретре, толстом кишечнике. Данные бактерии при соответствующих условиях являются причиной септического эндокардита, воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, гнойно-некротических заболеваний кожи, включая идиопатическую фульминантную гангрену паховой и генитальной области.

Гангрена Фурнье у пациента преклонного возраста была вызвана вследствие переохлаждения, в сопровождении нестандартного сочетания возбудителей микст-инфекции. Наличие Acinetobacter baumannii, имеющего множественные механизмы резистентности к антибактериальной терапии, утяжелило процесс лечения пациента.

Диагноз гангрена Фурнье предполагает экстренное хирургическое вмешательство операцией [1; 3; 4; 15]. Необходим комплексный подход в тактике ведения пациента с гангреной Фурнье, при этом обеспечивают интенсивную инфузионную и дезинтоксикационную терапию, введение антибактериальных средств, неотложное оперативное хирургическое вмешательство и на втором этапе выполнение реконструктивных кожных пластик лоскутами или трансплантатами.

В нашем клиническом случае комплексное лечение и двухэтапное выполнение хирургических вмешательств способствовали гладкому послеоперационному течению выздоровления больного.

1. Эпифасциальная флегмона промежности у пациента преклонного возраста вызвана нестандартным сочетанием возбудителей микст-инфекции: Peptostreptococcus anaerobius, Acinetobacter baumannii complex. Наличие Acinetobacter baumannii, имеющего множественные механизмы резистентности к антибактериальной терапии, усложняет процесс лечения пациента.

Читать еще:  Виды и симптомы гемангиомы

2. Двухэтапное хирургическое лечение больного с гангреной Фурнье в сочетании с комплексным подходом в тактике ведения обеспечило благоприятный исход заболевания.

Гангрена Фурнье: фото, причины, симптомы, диагностика, лечение, формы и стадии заболевания

По многочисленным исследованиям в области медицины за последние несколько лет стало понятным, что число гнойно-септических заболеваний мягких тканей, которые раньше считались запутанными, увеличилось в несколько раз. К таким патологиям относится гангрена Фурнье – одна из разновидностей инфекций, способствующая развитию некроза тканей наружных половых органов у мужчин, реже у женщин. Со временем гнойно-инфекционный процесс распространяется на переднюю стенку брюшины, бедра и промежность. Чаще всего такое явление наблюдается у мужчин пожилого возраста, но возможно его проявление и в других возрастных периодах. Обычно у женщин гангрена возникает очень редко.

Характеристика проблемы

Вам будет интересно: “Амбробене” для ребенка: инструкция по применению для детей, дозировка, отзывы

Гангрена Фурнье – стремительно прогрессирующий некроз наружных половых органов и промежности в результате инфицирования их травмированных тканей разными патогенными микроорганизмами, например, стрептококками или анаэробными бактериями. Некроз при этом поражает кожный покров, подкожную клетчатку и стенки мышц. Таким образом, патологический процесс захватывает все слои органа, включая яички и семенные канатики. В 40 % случаев заболевание приводит к смертельному исходу, при обширных поражениях этот показатель увеличивается в два раза.

Обычно гангрена Фурнье у мужчин, фото которой приведено ниже, не ограничивается одним нагноением. Процесс развивается достаточно быстро, поэтому остановить его на стадии образования гнойной патологии не представляется возможным, заболевание начинает распространяться на соседние части тела.

Гангрена Фурнье код по МКБ-10 имеет N49.8 и N76.8. Из-за редкости болезнь недостаточно изучена в медицине, поэтому данные о ней могут быть противоречивыми в разных источниках. Раньше принято было считать, что заболевание развивается в результате травмы, сегодня многие медики утверждают, что на это оказывают влияние разные внутренние и внешние факторы. Распространению патологии способствуют болезни мочеполовой системы и кишечника.

Гангрена Фурнье: частота заболевания, эпидемиология

Заболевание встречается редко, за два столетия в медицине было зафиксировано только пятьсот случаев. Чаще всего данной патологией страдают представители мужского пола в возрасте от шестидесяти до семидесяти лет, которые имеют тяжелые сопутствующие заболевания. У женщин гангрена встречается очень редко.

Причины развития заболевания

Вам будет интересно: Препарат “Ацекардол”: инструкция по применению, показания, аналоги и отзывы

Месторасположение патологического процесса обуславливается анатомическими особенностями строения организма человека. Кожный покров наружных половых органов и промежности и подкожная жировая клетчатка достаточно рыхлые. Здесь сосредоточено множество сальных и потовых желез и волосяных фолликулов, густая сеть вен и небольшое количество артерий. При воспалительном процессе в данной области кровоток замедляется, кровообращение тканей нарушается. Ишемия начинает распространяться на соединительнотканную оболочку, провоцируя развитие гангрены кожного покрова. Затем происходит некроз оболочек мошонки, развивается отечность и микроабсцессы.

Таким образом, гангрена Фурнье причины развития имеет следующие:

  • Поверхностное травмирование половых органов.
  • Заболевания урогенитального тракта и мочеполовой системы в целом.
  • Использование стероидных клизм.
  • Проведение инъекций в наружные половые органы.
  • Наличие инородного тела в прямой кишке.
  • Генитальный пирсинг.

К провоцирующим факторам, которые создают высокий риск развития патологии, относятся:

  • Алкоголизм и наркомания.
  • Цирроз печени и ВИЧ-инфекция.
  • Расстройство кровообращения.
  • Сахарный диабет и ожирение.
  • Лечение онкологии при помощи химиотерапии.
  • Раковые новообразования.
  • Длительное употребление глюкокортикостероидов.
  • Синдром Крона.

Формы патологии

Гангрена Фурнье (по МКБ-10 код N49.8) имеет несколько форм в зависимости от причин ее развития:

  • Урогенетальная форма, что развивается в результате инфицирования органов мочеполовой системы и кожного покрова, повреждений мочеиспускательного канала.
  • Аноректальная гангрена развивается вследствие воспаления нижних отделов кишечника гнойного характера, появления анальных трещин, перфорации прямой кишки или ее травмирования, а также в качестве осложнения колоректального рака.

    Виды патологии

    Вам будет интересно: Инфаркт легкого: причины, симптомы, диагностика, лечение и последствия

    Большинство врачей выделяют следующие разновидности заболевания:

  • Постравматическая гангрена, что спровоцирована травматическим повреждением наружных половых органов разной степени выраженности.
  • Послеоперационная патология возникает после оперативного вмешательства на мочевом пузыре или мочевыводящем канале, а также в результате пластических операций.
  • Идиопатическая (спонтанная) гангрена развивается по неизвестным причинам на фоне полного физиологического благополучия.

    Симптомы и признаки болезни

    Сначала гангрена Фурнье симптомы проявляет в виде сильной интоксикации. Длительность болезни обычно составляет восемь дней, но возможно ее молниеносное развитие. По мере прогрессирования заболевания ткани мошонки и области возле заднего прохода становятся черного цвета, что говорит об их отмирании. При отсутствии терапии некроз распространяется на область паха, бедер и живота.

    Начинает развиваться патология с отечности мошонки и болевого синдрома. Затем проявляются признаки воспаления: покраснение кожи, увеличение температуры, боль, нарушение эякуляции. При пальпации пораженной области возникает крепитация. Отек достаточно быстро нарастает, половые органы начинают увеличиваться в размерах и сильно болеть. Такое явление часто становится причиной нарушения мочеиспускания из-за сдавливания уретры.

    Через несколько часов кожный покров патологических областей приобретает темный красный цвет, потом фиолетовый. Через некоторое время на пораженных участках наблюдаются области размягчения, что говорит о начале гнойного процесса.

    Очаги гноя стремительно увеличиваются в размерах, потом они сливаются в один большой гнойник, который может прорваться. Спустя еще несколько часов начинается процесс отмирания тканей. Иногда случается так, что некроз поражает всю мошонку, приводя к оголению яичек, придатков и семявыводящих канатиков. Также патологический процесс может переходить на половой член, провоцируя изъявление головки.

    Нарастание симптоматики интоксикации говорит о развитии сепсиса, при котором инфекция распространяется по всему организму. В тяжелых случаях гангрена Фурнье у мужчин провоцирует оголение апоневроза мышц передней брюшной стенки и бедренной фасции. Через восемь дней формируется линия, что разделяет омертвевшие и здоровые ткани. При своевременно начатом лечении на месте некроза образуются рубцы, сопровождающиеся деформацией половых органов, но часто заболевание приводит к смертельному исходу.

    Диагностика болезни

    В большинстве случаев на поздних стадиях гангрена Фурнье (фото см. ниже) диагностируется при визуальном осмотре пораженной области. В качестве диагностических методик, которые позволяют поставить точный диагноз, выступают:

    • Лабораторные анализы крови и мочи.
    • Анализ крови на свертываемость и определение газов.
    • Рентгенография органов малого таза.
    • Бактериологическое исследование на определение возбудителя инфекции.
    • УЗИ яичек.
    • Гистологическое исследование пораженных тканей.

    Уролог дифференцирует патологию с такими заболеваниями, как сифилис, баланит, диабетический вульвит, паховый лимфогранулематоз, острые язвы вульвы.

    Лечение патологии

    Если у человека диагностировали гангрену Фурнье, его отправляют в реанимационное отделение, так как стремительно развивающаяся патология может угрожать его жизни. Лечение заболевания должно быть комбинированным, включающим консервативную терапию и хирургическое вмешательство.

    Медикаментозное лечение такого заболевания, как гангрена Фурнье, включает использование антибактериальных препаратов группы пенициллинов или макролидов, иммуномодуляторов, витаминных и минеральных комплексов, средств для устранения интоксикации организма.

    Хирургическое лечение

    Операцию необходимо проводить незамедлительно. Для этого хирург производит иссечение отмерших тканей с частью здоровых. Остальные ткани хорошо очищают от гноя и детрита, затем санируют в несколько приемов все полости, дренируют их.

    Хирургическое вмешательство требуется даже после выздоровления при условии наличия деформирующих рубцов. В большинстве случаев проводят пластику гениталий. В данном случае прибегают к стебельной и мышечной пластике.

    Прогноз

    Вам будет интересно: Аскаридоз: лечение, признаки и симптомы, причины и профилактика

    При своевременном обнаружении патологии и проведении терапии прогнозы будут благоприятными. В случае молниеносного развития заболевания после выздоравливания наблюдается рубцевание тканей и деформация половых органов, которые могут стать причиной развития инвалидности. У некоторых людей после операции наблюдаются повреждения нижней части живота, поверхности бедер и внутренних органов, которые расположены рядом.

    Достаточно часто наблюдаются смертельные исходы, обычно это происходит при отсутствии терапии. Поэтому крайне важно при проявлении любых признаков болезни незамедлительно обратиться в медицинское учреждение. Осложнениями патологии выступают болевой синдром и дискомфорт при эрекции, что обуславливается наличием шрамов после оперативного вмешательства.

    Негативный прогноз обычно характерен для людей преклонного возраста, у которых патологический процесс распространился в область заднего прохода, а также при наличии септического шока, нарушении почек и печени. Именно такие явления становятся причиной смерти пациентов.

    Профилактика

    С целью профилактики гангрены рекомендуется избегать факторов, что провоцируют ее развитие. Мужчины должны избегать травмирования мошонки, соблюдать правила личной гигиены для предупреждения попадания инфекции в организм. Также рекомендуется своевременно проводить лечение заболеваний мочеполовой системы, следить за уровнем сахара в крови.

    Недостаточная изученность заболевания и развитие множества осложнений делают гангрену Фурнье достаточно опасной болезнью, требующей комплексной терапии. Изучение предрасполагающих факторов развития патологии выступает предметом дальнейших исследований, направленных на разработку эффективных методов лечения и профилактики этого тяжелого опасного заболевания.

  • Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector