Artimax.su

Кольцевидная гранулема

Кольцевидная гранулема

  • 7 Июля, 2018
  • Другие состояния
  • Савельева Виктория

Гранулема кольцевидная (или анулярная) – это хроническое заболевание кожи, которое проявляется в виде узелковых круглых высыпаний. Протекает болезнь обычно бессимптомно. Наиболее часто данную патологию можно встретить у детей и женщин.

Причины, вызывающие заболевание

Причина анулярной гранулемы до сих пор остается неизвестной. В основном выделяют несколько факторов, которые могут привести к развитию заболевания:

  • предрасположенность, передающаяся по наследству (гранулематозные заболевания у родственников);
  • наличие тяжелых системных заболеваний (сахарного диабета, ревматизма, туберкулеза, саркоидоза);
  • незначительные травмы кожи;
  • ожоги;
  • лишай опоясывающий;
  • папилломы;
  • нарушенный жировой обмен;
  • предрасположенность организма к аллергии.

Лечение кольцевидной гранулемы (у взрослых и детей) будет рассмотрено ниже.

Гранулема может быть двух видов – типичной и атипичной. Атипичная имеет несколько разновидностей:

  • локализованная. Папулы изолированы друг от друга;
  • диссеминированная. Наблюдается большой очаг поражения;
  • подкожная. Узелки сыпи расположены в глубине под кожей. Такая гранулема часто проявляется у детей;
  • эритематозная. Образуется широкий венчик воспаления;
  • перфорирующая. Оставляет рубцы после заживления.

Бывают случаи, когда данное заболевание возникает на месте татуировок и рубцов.

Клинические проявления

Как правило, в дерматологии выделяют определенное количество клинических форм гранулемы кольцевидной: подкожная, локализованная, диссеминированная и перфорированная. Рассмотрим каждую из этих форм подробнее.

Подкожная форма

Данный вид гранулемы зачастую можно наблюдать у детей в возрасте семи лет. После достижения этого возраста риск появления гранулемы минимален. Дерматоз проявляется в виде образования многочисленных или единичных дермальных (редко подкожных) узлов. При такой форме дерматоза высыпания могут появиться на коже предплечий, голеней, кистей и пальцев, наиболее часто узлы появляются на голове в волосах. Бывают случаи образования гранулем в области глаза, в частности на верхнем веке.

Узлы, которые располагаются на коже конечностей, бывают как подвижными, так и плотно прилегающими к подлежащим тканям. Узлы, образованные на голове, зачастую неподвижны.

Локализованный тип

Гранулема кольцевидная локализованной формы является самой распространенной. Данная форма заболевания развивается у 90 % больных в детском возрасте.

У большей части пациентов на коже конечностей образуется обычно единичный очаг поражения. Бывают случаи, когда на коже появляется несколько очагов заболевания, но при этом число их обычно ограничено.

Читать еще:  Контактный дерматит

Что необходимо знать: у 60 % пациентов с кольцевидной гранулемой (фото представлено в статье) сыпь появляется на предплечьях или кистях, у 20 % – на голенях и стопах, у остальных 20 % больных – на других частях тела, как правило, рядом с крупными суставами.

Высыпания выглядят как плотные папулы, имеющие цвет здоровой кожи (изредка можно наблюдать незначительные покраснения). Расположение папул похоже на дугу или кольцо, причем кожа в центре очага обычно остается здоровой.

Возможно разрастание очагов гранулемы по периферии, некоторая часть высыпаний самопроизвольно разрешается, а может и рецидивировать вновь. Как правило, гранулемные кольца бывают в диаметре от 2 до 5 см, довольно редко встречаются очаги поражения, разросшиеся до огромных размеров. По контуру очаги обычно всегда округлые, но изредка можно увидеть неправильные формы. В центральной части, как правило, они несколько запавшие.

Диссеминированный тип

Данную форму гранулемы кольцевидной можно встретить, как правило, у взрослых пациентов. Появляются данные высыпания в виде папул по всему телу, имеют фиолетовый оттенок или цвет здоровой кожи. Чаще всего высыпания могут появиться на коже конечностей и туловище.

Данная форма заболевания характеризуется полиморфизм высыпаний, т. е. папулы располагаются рассеянно или сливаются в многочисленные очаги.

Форма перфорирующая

Одна из самых редких разновидностей гранулемы кольцевой, проявляется она только у 5 % пациентов, которые болеют данным заболеванием. Как правило, появление высыпаний наблюдается на пальцах и коже кистей. Данная сыпь представляется в виде папул с роговыми пробками и содержимым, напоминающем желе. По ходу выхода выделяемого содержания папул сыпь может преобразовываться в элементы с кратерообразным вдавлением в центре, которые покрыты корками.

Симптомы заболевания

Процесс болезни можно считать начавшимся, когда появляются единичные лакированные, бледно-розовые папулы. Сыпь не зудит, не вызывает болевые ощущения.

Спустя какое-то время папулы начинают увеличиваться в размерах, и образовывают большого размера округлую бляшку. Она медленно увеличивается до размеров от 5 до 10 см в диаметре.

Окраска данного образования неравномерна: середина бывает бледно-розовой (что является нормальным здоровым цветом) или синюшной, а по краям – ярко-красные. Бляшки, находящиеся по соседству, обычно с разными стадиями развития при кольцевидной гранулеме. Что это за заболевание, интересует многих.

Длиться данный недуг может от полугода до 2 лет.

Места проявления болезни:

  • поверхность кистей рук с тыла, локти, колени и стопы;
  • на ягодицах;
  • шеи;
  • на плечах и предплечьях;
  • живот и грудь;
  • изредка – на лице.

Особенности заболевания у детей

В детском возрасте патология может протекать в виде дерматита, который является доброкачественным гранулематозным. Зачастую это может случиться при иммунодефиците.

Чаще всего у детей встречается рассмотренная выше локализованная гранулема – с единичным очагом поражения около 2-5 см в диаметре. Как правило, такие высыпания имеют периферический рост. Возможный повтор заболевания обычно встречается на одном и том же месте, не поражая эпидермис. Чтобы правильно назначить лечение, необходимо точно установить причины кольцевидной гранулемы.

Диагностика

Болезнь обладает довольно специфической клинической картиной, поэтому доктор, осматривающий больного, может легко поставить правильный диагноз, опираясь на первоначальный осмотр.

Чтобы удостовериться в диагнозе, дополнительно могут быть проведены гистологические анализы биоптата, взятые из очага поражения. В центре гранулемы имеется источник поврежденного коллагена (белкового волокна), а по кругу – инфильтрат из лимфоцитов. Признаки гранулематозного воспаления четко прослеживается в дерме.

Как лечить кольцевидную гранулему? Об этом далее.

К дополнительным анализам, которые необходимо сдать пациенту, относятся общий и биохимический анализы крови, а также анализ на наличие в организме ВПЧ, анализ крови на ИППП и сифилис.

Отличительную диагностику могут провести при обнаружении сифилиса, лишая, липоидного некробиоза, саркоидоза, ревматического узелка, кольцевидной эритемой Дарье.

При первых проявлениях симптомов заболевания немедленно обратитесь к врачу-дерматологу.

Лечение гранулемы кольцевидной

Эффективность лечения гранулемы основана на наблюдательном методе. Болезнь обычно проходит бессимптомно, поэтому терапия необходимо только для того, чтобы избавиться от косметического дефекта.

Бывают случаи, когда доктор может посоветовать придерживаться выжидательной тактики: очаги проходят самостоятельно примерно в период от 6 до 18 месяцев. Обычно получается так, что эффект от медикаментов появляется только на фоне самостоятельного лечения болезни.

Препараты, применяемые в терапии гранулемы:

  1. Средства гормонального типа в виде уколов по кругу очага поражения – «Кеналог» 3-5 мг/см куб. в 4 укола.
  2. В случае, когда появляется боль и дискомфорт от сыпи, местно используют мази кортикостероидной группы: «Мометазон-Элоком», «Акрихин», «Момат». Применять ежедневно первые 2-3 недели, а потом один раз в 2-3 дня.
  3. Противовоспалительные мази, содержащие такролимус, которые создают блокировку атрофии кожи: «Протопик», «Такропик». Применять 1-3 раза в день на протяжении 6 недель.
  4. Периодические ретиноиды способствуют нормализации восстановительной функции кожи: «Акнекутан», «Роаккутан», «Ретасол» в дозе 0,5-1 мг/кг каждый день на протяжении 3-4 недель.
  5. Терапия витаминами: витамины группы В, витамин А по 5000 ЕД, витамин Е по 400 мг ежедневно в течение 2-3 месяцев.
  6. Криотерапия азотом в жидком виде в 80 % случаев приводит к ремиссии. Такое осложнение лечения может привести к появлению рубцов.
  7. Фототерапия УФАЛ лечит кольцевидную гранулему с вероятностью примерно 50 %. Чтобы добиться наибольшего эффекта, необходимо провести 4-5 сеансов.
  8. Бывают случаи, когда выздоровлению способствуют скарификационные насечки, которые делают на месте поражения.

Кроме этого, в качестве дополнительной терапии назначается диета, основанная на ограничении углеводов. Запрещается употребление мучных изделий, сладостей, макарон, фастфуда и пр.

Больному необходимо помнить, что данное заболевание само по себе излечивается. Хотя сыпь имеет неприятный вид, лучше всего позволить гранулемам исчезнуть естественным путем, так как при использовании любого из вышеперечисленных способов появляются побочные эффекты.

Но когда больной все же выбирает терапевтическое лечение, ему необходимо проходить его под строгим контролем врача.

Народное лечение

Как и при многих других заболеваниях, при кольцевидной гранулеме кожи помогают народные рецепты.

К примеру, лечение настойкой чистотела. Для этого нужно купить или приготовить в домашних условиях 30%-ную настойку чистотела и в равных долях смешать ее с аптечным глицерином. Затем, смачивая в получившейся смеси ватный или марлевый тампон, прикладывать его к очагам поражения. Не снимать компресс в течение 2 часов. Такое лекарственное растение, как чистотел, также используется для лечения вирусных экзантем, кандидоза кожи паховых складок, микоза кожи рук и пр.

Использование морской соли. Необходимо купить такую соль, измельчить ее в кофемолке до образования мелкого порошка, затем смешать с яичным желтком до получения кремообразной консистенции. Прикладывать полученную смесь на гранулемы и держать полчаса, по истечении времени аппликация смывается, а кожа смазывается вазелином или любым питательным кремом.

Читать еще:  Диета №5 стол – рецепты блюд

Профилактика

В качестве профилактики гранулемы необходимо своевременно выявлять очаги данной инфекции и немедленно их устранять. Необходимо уделять особое внимание обменным процессам в организме, а также поддерживать на высоком уровне свой иммунитет. Следует остерегаться повреждений кожных покровов, а также перегреваний и переохлаждений.

Кольцевидная гранулема

Хроническое заболевание кожи, характеризующееся появлением возвышающихся плотных узелков, формирующих кольцо со слегка западающей или нормальной кожей в центре, называют кольцевидной гранулемой.

Заболевание в большинстве случаев протекает бессимптомно и не требует специального лечения, однако для ускорения заживления узелков врач может назначить кортикостероидные крема или подкожное введение кортикостероидов. Согласно статистическим данным, кольцевидная гранулема встречается у 0,4% больных с дерматологическими заболеваниями.

Причина возникновения гранулемы остается неизвестной, однако предполагаются патологии иммунной системы, на фоне которых развиваются аллергические реакции замедленного типа и нарушается клеточный иммунитет. Предрасполагающими к кольцевидной гранулеме факторами являются:

  • Саркоидоз и туберкулез;
  • Проведение туберкулиновых проб;
  • Генетическая предрасположенность;
  • Аутоиммунный тиреоидит;
  • Ревматизм и васкулит;
  • Длительный прием витамина D;
  • Травмы кожи, солнечные ожоги и укусы насекомых;
  • Сахарный диабет.

Выделяют следующие формы кольцевидной гранулемы:

  • Диссеминированную;
  • Подкожную;
  • Перфорирующую;
  • Локализованную.

В медицинской практике часто встречаются случаи, когда кольцевидная гранулема развивалась на месте рубцов и татуировок, после опоясывающего лишая и бородавок.

Симптомы кольцевидной гранулемы

Основным симптомом кольцевидной гранулемы является появление на коже больного узелков желтоватого цвета, либо оттенка окружающей пораженное место кожи. Эти узелки могут образовывать одно или несколько колец, зачастую появляются на стопах, кистях, руках и ногах взрослых и детей. Кольцевидная гранулема обычно не вызывает зуда или боли в месте появления.

Кольцевидная гранулема у детей

Наиболее распространенной среди детей формой гранулемы является локализованная, она встречается в 90% случаев. На разгибательных поверхностях кистей, рук, стоп и голеней, реже в периорбитальной области, появляется один или несколько очагов с плотными дермальными папулами. Цвет образований обычно совпадает с тоном окружающей кожи, либо немного красноватый, располагаются папулы в форме дуги или кольца величиной 2-5 см и более, центральный участок очага и эпидермис обычно остаются непораженными.

Распространяется локальная кольцевидная гранулема у детей по периферии, частично рецидивируя или разрешаясь на том же месте. В медицинской практике зарегистрированы случаи, когда у детей появлялись кольца, вложенные один в другой, напоминающие многоформную экссудативную эритему.

Подкожная форма кольцевидной гранулемы встречается исключительно у детей в возрасте до 6 лет, она имеет вид единичных или множественных глубоких, клинически невыраженных, подкожных или дермальных узелков на локтях, периорбитальной зоне, предплечьях, голенях, пальцах, тыльной стороне кистей и на волосистой части головы. Особенностью этого вида гранулемы является то, что узлы, образующиеся на волосистой части головы, во всех случаях плотно соединены с надкостницей, в то время как узлы на конечностях подвижные, и лишь в редких случаях связаны с фасциями.

Диссеминированная кольцевидная гранулема у детей встречается крайне редко, в основном ею страдают взрослые в возрасте 50 лет и старше. Проявлениями заболевания являются распространенные по всему телу, а чаще на дистальных участках конечностей и туловища, папулы фиолетового оттенка или цвета кожи. Склонность к кольцевидности у таких кожных образований отсутствует, отмечается полиформизм высыпаний.

Перфорирующая кольцевидная гранулема встречается в основном у детей и взрослых в возрасте до 30 лет. На кистях или пальцах больных появляются папулы с пробками по центру, которые выделяют желатиноподобное содержимое, после чего образуются очаги и корки с пупковидным вдавлением в центре. Эти образования со временем развиваются в крупные бляшки, с атрофическими гипер- или гипопигментированными рубцами.

Диагностика кольцевидной гранулемы

При появлении узелков больному необходимо обратиться за помощью к дерматологу или дерматовенерологу, который по клинической картине сможет поставить точный диагноз. Лишь в самых сомнительных случаях у пациента могут взять пробу кожи в пораженном гранулемой месте.

Лечение кольцевидной гранулемы

Обычно заболевание не требует специального лечения и проходит само собой. Для более быстрого заживления кожи врач может назначить крема, в состав которых входят кортикостероиды, либо внутрикожное введение кортикостероидных препаратов. Важно после применения мази на кожу сверху накладывать окклюзионную повязку.

Средства необходимо применять ежедневно на протяжении двух недель, затем на протяжении 2-3 недель наносить раз в два дня.

Также лечение кольцевидной гранулемы может осуществляться посредством поверхностной скарификации, иногда к разрешению очага приводит биопсия.

Фототерапия, Пува-терапия, УФО, применение ретиноидов и антималярийных препаратов включены в список возможных системных воздействий при гранулеме, однако ни одно из них не является надежно эффективным и не рекомендуется для лечения детей.

Клинически подтверждено, что криодеструкция, которую используют для лечения кольцевидной гранулемы в косметологии, приводит к прогрессированию заболевания и разрастанию очагов по периферии.

Для лечения локализованной формы кольцевидной гранулемы у детей безопасным средством является кортикостероидная мазь четвертого поколения Псоридерм, эффективность которой подтверждают клинические исследования. Благодаря тому, что средство используется в малой дозе и наносится на локальный участок кожи, вероятность появления побочных эффектов очень низкая, случаев с таковыми зарегистрировано не было.

Кольцевидная гранулема представляет собой доброкачественное кожное образование узелков, формирующих кольцо, которые не вызывают боли или зуда. Обычно образования проходят сами собой через некоторое время, однако если у больного наблюдаются нетипичные для гранулемы проявления, необходимо обратиться к дерматологу.

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Симптомы и лечение кольцевидной гранулёмы

Что такое кольцевидная гранулёма?

Кольцевидная гранулема — это сложное заболевание эпидермиса, которое еще не было досконально изучено. Оно характеризуется наличием на коже покраснений и поражений с узелковыми образованиями.

Обычно, если кольцевидная гранулема появляется, то становится хроническим заболеванием.

Болезненные ощущения могут повышаться (болезнь прогрессирует) и отступать (рецидив).

Выглядит кольцевидная гранулёма как круглые узелкового типа высыпания на коже. Со временем поражения могут беспричинно появляться, а затем так же беспричинно пропадать.

Узелков поражения могут появляться на любой кожной поверхности, но чаще всего обращаются пациенты с воспалениями кистях, локтях, стопах или коленях.

Иногда человек с появившимися гранулемами может даже не замечать этого.

Кольцевидная гранулема может протекать без наличия каких-либо симптомов.

Тем временем в узелках скапливается коллаген и начинается воспалительная реакция. Эта реакция в медицине называют «гранулемная», поэтому название болезни «кольцевидная гранулема».

Читать еще:  Энтеробиоз у взрослых

Причины возникновения кольцевидной гранулёмы

Кольцевидная гранулема все еще является загадкой для исследователей.

На данном этапе медицины ученые до сих пор не знают, что же является причиной образования этих узелков гранулем на коже человека.

Хотя назвать одну причину пока не представляется возможным, последние исследования этого заболевания указывают на то, что возникновение кольцевидной гранулёмы может быть связано со следующими факторами:

1 . Кольцевидная гранулема появляется из-за хронических инфекций: саркоидоз, туберкулез и ревматизматические болезни. Если причиной кольцевидной гранулёмы стало наличие этих хронических инфекций, то сама грануляция рассматривается как итог изменения реактивности ткани.

2 . Наследственная предрасположенность к этой хронической болезни.

3 . Есть вероятность того, что заболевание возникают из-за различных поражений кожи. Например, порезы или ожоги.

4 . Было отмечена взаимосвязь возникновения кольцевидной гранулёмы с сахарным диабетом.

5 . Аллергические реакции организма на разные возбудители. Изначально аллергия рассматривается медиками как одна из предпосылок кольцевидной гранулемы. Вероятнее всего, прежде чем на теле появляются узелки, у человека возникает аллергическая реакция.

6 . Последние исследования обнаружили противоречивые взаимосвязи кольцевидной гранулёмы и эндокринной системы. Ученые объясняют это тем, что при гранулемной болезни в организме изменяется углевидный обмен. Если это происходит, в организме начинает развиваться «гипергликемия кожи».

Сначала кольцевидная гранулема похожа на феномен Артюса. То есть на теле появляются красные пятна (см. фото).

Это свидетельство того, что кожа формирует иммунные комплексы и реагирует на факторы внешней среды. Но после появления на коже пятен, как у Артюса, «глюкокома» оставляет из симптомов только замедленная реакция гиперчувствительности.

Помимо этого симптома у больного снижается клеточный и гуморальный иммунитет.

Нарушение этих иммунных комплексов проявляется в чрезмерном отложении таких компонентов как IgG-, IgM- и C3. Это фракции, расположенные в маленьких стенках кожи.

После обследования в некоторых случаях наблюдается разрешение организмом собственных здоровых клеток. Чаще всего разрушаются соединительные ткани. Этот симптом в медицине называется ревматоидный фактор. Как только при исследовании находят ревматоидный фактор, пациенту ставят диагноз – кольцевидная гранулема.

Симптомы кольцевидной гранулемы

Первые проявления заболевания можно заметить на коже задолго до появления больших пятен. Сначала наблюдаются плотные блестящие узелки, преимущественно гладкие. Они имеют фиолетовый, красно-розовый или телесный оттенки (см. фото ниже). На этом периоде болезненных ощущений нет.

Боль может появиться на более поздних стадиях развития гранулемы.

Как только на коже появились первые узелки, они начинают развиваться и расти. Спустя несколько месяцев эти узелки образуют кольцевидную бляшку.

Со временем размер гранулемы будет расти. Размер может увеличиться от 0,5 до 10 сантиметров . В центре узла цвет образования изменяется и становится телесного или немного синеватого оттенка.

Еще один из симптомов заболевания, является появление эволюционного полиморфизма. К элементам полиморфизма относятся:

Бляшки могут располагаться на кистях, локтях, стопах, коленях. В редких случаях они могут появиться на шее, предплечьях или ягодицах.

Однако нельзя полагаться исключительно на внешний вид высыпаний. Чтобы поставить точный диагноз, нужно провести ряд исследований.

Важно! Кольцевидная гранулёма — кожное заболевание, которое хоть и имеет четкую клиническую карту, может проявлять себя и как другие болезни. Бывают случаи, когда жалобы пациента могут свидетельствовать о двух проблемах.

В случаях, когда симптомы у взрослых схожи сразу с несколькими заболевания, поставить диагноз точно не удается. Тогда пациенту назначают гистологическую экспертизу. Во время этой экспертизы у пациента исследуют биоптат кожи (образец пораженной кожи).

Виды кольцевидной гранулёмы

Из-за того, что причины кольцевидной гранулёмы до конца не изучены, формы заболевания и причинно-следственные отношения с другими заболеваниями пускай и есть, но пока разработаны не полностью.

Формы кольцевидной гранулемы:

  • Типичная кольцевидная гранулема — пораженные участки кожи симметричны. Не различаются по объему и фактуре.
  • Атипичная форма:
    • папулезная — расположение папул, другими словами, узелков, в виде сыпи на разных участках кожи. Чаще всего они выглядят как конусовидные образования на теле;
    • диссеминированная — поражает не только участки шеи, конечностей, туловища, но и участки лица, голосистой части головы, ладоней и подошв.
    • глубокая — при данной под видом, узелки располагаются не на коже, а под кожей;
    • перфорирующая такой тип атипичной гранулемы отличается наличием рубцов. Узелки пропадают не бесследно, а оставляя на коже маленькие шрамы, которые привычно называть рубцами;
    • лихеноидная — высыпания появляются на слизистой. Например, в ротовой полости.

Диагностика кольцевидной гранулемы

Важное значение для диагностики гранулемы играет гистология. Это наука о тканях. Чтобы при помощи анализа определить, что это совершенно точно кольцевидная гранулема, необходимо обнаружить наличие муцина в ткани. Муцин — это основная отличительная черта с гистологической точки зрения кольцевидной гранулемы.

Чем отличается заболевание у детей от взрослых

У детей и подростков гранулема чаще всего появляется на коже лица, на месте татуировок, рубцов, а также на месте пораженной кожи, после лишая и бородавок.

Выглядит болезнь у детей идентично со взрослыми. Это узелок на коже. Причины заражения этой болезнью у детей неизвестны. Некоторые исследователи предполагают, что одна из причин возникновения кольцевидной гранулемы у детей — изменения в иммунной системе.

Симптоматика во время болезни у детей отсутствует. Со временем заболевание проходит без применения препаратов. Лечат гранулемы у детей врачи, если есть болевой синдром. Самый распространенный периметр зараженного участка у детей – 2-5 см.

Лечение кольцевидной гранулемы

Из-за неизвестной причины возникновения болезни, эффективно вылечить ее сложно. Более того, иногда и не нужно. Ведь в ряде случаев гранулема проходит сама без всяких последствий. Если болезненных ощущений нет, врачи рекомендуют подождать, пока гранулема пройдет сама.

Если же болезненные ощущения есть, то назначается местное лечение витаминами B, E, С, D2. Витаминизированные препараты вкалывают вокруг зараженного участка.

Самым популярным методом лечения считается гидрокортизоновая эмульсия . Она помогает затормозить реакцию гиперчувствительности, пролиферативные и экссудативные процессы в очаге воспаления. Сам препарат действует через специальные внутриклеточные рецепторы

Помимо этого врачи практикуют «скарификацию». То есть делают насечку на коже.

Чтобы лечение болезни прошло быстрее и эффективнее, медики рекомендуют проводить коррекцию углеводного обмена, а также лечить заболевания, которые могут являться причинами гранулемы (туберкулез, хронические инфекции, сахарный диабет, аллергические реакции).

Рекомендуется принимать медикаменты, которые помогут улучить микроциркуляцию. Например:

Профилактика

На данном этапе профилактика кольцевидной гранулёмы заключается в постоянном контроле хронических заболеваний. Особое внимание стоит уделить диагностике таких заболеваний как туберкулез, сахарный диабет и прочих заболеваний эндокринной системы.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector