Artimax.su

Медиастинальный рак легкого

Онкологические заболевания

Медиастинальный рак легкого или синдром Клода-Барнара-Горнера, довольно редкое заболевание. Медиастинальная форма рака легкого характеризуется метастазами в лимфоузлах, которые вызывают сужение зрачков, западение глазного яблока.

На начальном этапе заболевание протекает бессимптомно, и может быть выявлено случайно, при прохождении профилактических медицинских осмотрах.

Медиастинальный или верхушечный рак, милиарный карциноматоз встречаются редко и имеют своеобразную клиническую картину.

При медиастинальном раке опухоль прорастает в средостение и сопровождается признаками поражения возвратного и диафрагмального нервов и симптомами сдавливания пищевода (происходит охриплость голоса, дисфония и т. д.). При раке верхушки легкого сдавливания плечевого и шейного сплетения, а также вовлечения в процесс ребер и позвоночника, что приводит к развитию синдром Пэнкоста (боль в руке) и синдром Горнера (сужение зрачка, птоз век, сужение глазной щели). При милиарной форме рака первичная опухоль в бронхе может быть крайне незначительной (размером с горошину), хотя иногда эта форма развивается и из более крупных опухолевых узлов. Прорастание опухоли в легочные сосуды сопровождается гематогенным обсеменением легкого (одно- или двусторонним).

Раковый лимфангоит

Особую форму рака представляет раковый лимфангоит, который встречается также при метастазировании рака в легкие из других органов человеческого организма.

Характерные симптомы: одышка, иногда приобретающая астматический характер и появление симптомов легочного сердца.

Причины болезни

Причины развития медиастинального рака легкого следующие:

  • наследственность;
  • ранее перенесенные заболевания, такие как пневмония, туберкулез, бронхит и т.д;
  • экзогенные факторы: табакокурение или постоянное воздействие канцерогенных веществ, находящихся в загрязненном воздухе.

Медиастинальной форме рака подвержены в основном мужчины в возрасте 40-60 лет. Заболевание может развиваться в течение одного-двух лет без особых симптомов.

Симптоматика медиастинального рака легкого

Симптомы медиастинального рака легкого очень схожи, с симптомами других форм рака легких.

К ним относятся:

  • кашель. Зачастую это сухой кашель, но с развитием заболевания в дальнейшем может сопровождаться слизисто-гнойными выделениями;
  • боли в груди любого характера, а также боли, возникающие при дыхании;
  • кашель с выделением мокроты или крови;
  • одышка;
  • ухудшение общего состояния больного, слабость, потеря аппетита и работоспособности;
  • в редких случаях развитие анемии;
  • лейкоцитоз.

К поздним симптомам медиастинального рака легкого следует отнести увеличение периферических лимфатических узлов. Увеличение лимфатических узлов, как правило, наблюдается в надключичных областях, либо в подмышечных впадинах – все зависит от локализации опухоли.

Лимфатические узлы в среднем увеличиваются до 1,5 см, в некоторых случаях могут достигать 4 см. Являются плотными и малоподвижными и в отличии от других форм рака лёгкого растут очень медленно.

Диагностические исследования

Диагностируют рак легких при помощи:

  • рентгенологического исследования;
  • анализа крови;
  • цитологического исследования мокроты;
  • физикального метода диагностики.

При рентгенологическом исследовании выявляют расширенные сосудистые пучки, возникающие вследствие увеличения лимфатических узлов, выпрямленные сосудистые пучки и гиповентиляцию легочной ткани.

Анализ крови может указывать на незначительные изменения параметров лейкоцитов. В отдельных случаях это может быть ускоренная скорость оседания эритроцитов.

Физикальное исследование проводят с целью определения изменений дыхания, которое при заболевании чаще бывает жестким и ослабленным. При этом со стороны сердца, как правило, никаких изменений нет.

Цитологическое исследование мокроты позволяет диагностировать раковые клетки опухоли. Для получения более точных результатов проводят многократный цитологический анализ мокроты.

Лечение медиастинального рака легкого

Успешное лечение рака легкого во многом зависит от того, насколько рано он был обнаружен. Немаловажным являются ежегодные медицинские осмотры (включая флюорографию), благодаря которым можно обнаружить отклонения в состоянии здоровья на ранних стадиях образования опухолей.

Очень эффективным в лечении рака легкого является лучевая терапия. В запущенных стадиях рекомендовано хирургическое вмешательство. Помимо этого проводят лечение лекарственными препаратами — химиотерапия при раке легких.

Благодаря современным методикам лечения и новейшему оборудованию в большинстве случаев рак вылечивается, и пациенты сохраняют свою работоспособность в течение еще длительного времени.

Формы рака легкого

По форме и характеру различают (А. И. Абрикосов, 1947) пять основных форм рака легкого:

  1. маленький рак внутрилегочного бронха (отличается распространенным метастазированием в различные органы);
  2. обтурирующий и полипозный рак крупного бронха (вызывает обтурацию бронха и ателектаз легкого);
  3. массивный узловатый бронхогенный рак (растет перибронхиально, образуя узел в ткани легких);
  4. разветвленный бронхогенный рак (растет по ходу бронха и его разветвлений);
  5. инфильтрирующая, или пневмониеподобная, форма рака.

Рак легкого метастазирует лимфогенно, может распространяться бронхогенно и контактно. Лимфогенные метастазы обнаруживаются в лимфатических узлах, при этом большая часть их приходится на внутригрудные метастазы (бронхи, легкие, средостение). Прорастание в стенки лимфатических путей образует раковый лимфангоит. Метастазы могут быть как внутрилегочные, так и внелегочные (чаще всего в печень, надпочечники, кости, головной мозг).

Клиника рака характеризуется значительным разнообразием в зависимости от его локализации.

Различают следующие формы рака легкого, имеющие большое практическое значение и отличающиеся как по локализации, так и по клиническим проявлениям и рентгенологической характеристике.

Центральный рак легкого

Центральный рак составляет около 65% всех случаев рака, легкого.

Развивается в крупных бронхах,, преимущественно в сегментарных, реже в долевых и иногда в главных. Клиническая особенность этой локализации опухоли – относительно более раннее развитие симптомов, что обусловлено вовлечением в процесс крупных бронхов. Наиболее ранний и частый симптом – кашель (у 80- 90% больных), возникающий ночью или утром, а иногда сухое покашливание по утрам. У лиц, страдающих бронхитом, или у курящих нередко наблюдается изменение характера кашля с увеличением отделяемой мокроты. По мере прогрессирования процесса кашель становится упорным, приобретает надрывный, подчас мучительный характер. Примерно у половины больных кашель сопровождается кровохарканием; вначале в виде прожилок крови, а в последующем оно становится более значительным (распад опухоли, прорастание в сосуды).

Важным признаком является “беспричинная” одышка, постепенно приобретающая нарастающий характер и превращающаяся в доминирующий симптом болезни. Повышение температуры возникает чаще всего при развитии осложнений (пневмония, распад опухоли), но иногда субфебрильная температура является ранним признаком. Часто наблюдается боль в различных местах грудной клетки.

Периферический рак легкого

Периферический рак, развивающийся в мелких и мельчайших бронхах, представляет собой одну из частых локализаций рака легкого, встречаясь в 35% всех случаев. Характеризуется скрытым течением и чаще всего распознается поздно.

Клинические симптомы обусловлены либо прорастанием опухоли в плевру (с развитием плеврита) и грудную стенку (возникает болевой синдром), либо распадом опухоли и развитием перифокальной пневмонии.

Медиастинальный и верхушечный рак легкого

Медиастинальный и верхушечный рак, милиарный карциноматоз встречаются редко, имеют своеобразную клиническую картину.

При медиастинальном раке прорастание опухоли в средостение сопровождается признаками поражения возвратного и диафрагмального нервов и симптомами сдавления пищевода (охриплость голоса, дисфония и т. д.). При раке верхушки легкого вследствие сдавления плечевого и шейного сплетения, а также вовлечения в процесс ребер и позвоночника развивается синдром Пэнкоста (боль в руке) и синдром Горнера (сужение зрачка, птоз век, сужение глазной щели). При милиарной форме рака первичная опухоль в бронхе может быть крайне незначительной (размером с горошину), хотя иногда эта форма развивается и из более крупных опухолевых узлов. Прорастание опухоли в легочные сосуды сопровождается гематогенным обсеменением легкого (одно- или двусторонним).

Читать еще:  Врач-гепатолог Клеткин Максим Евгеньевич

Клинические симптомы: боль в груди, одышка, кашель, цианоз, признаки недостаточности сердца.

Раковый лимфангоит

Своеобразную форму рака представляет раковый лимфангоит, который может встречаться также при метастазировании рака в легкие из других органов. Для клинической картины характерна одышка, иногда приобретающая астматический характер, и появление симптомов легочного сердца.

Проф. Г.И. Бурчинский

“Формы рака легкого” – статья из раздела Пульмонология

Медиастиноскопия при раке легкого

Эндоскопическая картина метастазов рака легкого в медиастинальных лимфатических узлах определяется степенью их поражения (инвазии). По этому признаку мы сочли целесообразным выделить 3 степени метастатического поражения лимфатических узлов. Такое подразделение может быть полезно при оценке резектабельности, в частности для решения вопроса о возможности радикального удаления лимфатических узлов и клетчатки средостения (медиастинальная лимфодиссекция).

При / степени инвазии мы видим картину внутриузловых метастазов, в зарубежной литературе обозначаемую как “minimal N2 disease”. Лимфатический узел выглядит как нормальный либо опухолевая ткань просматривается, но капсула узла сохранена. Клетчатка средостения рыхлая, лимфатические узлы легко выделяются. Медиастинальная плевра мягкая, податливая, при парастернальной медиастиноскопии легко захватывается кусачками и перфорируется. При // степени инвазии лимфатические узлы, как правило, увеличены и частично или полностью замещены опухолевой тканью, местами прорастающей капсулу узла и окружающую клетчатку, но препаровка лимфатических узлов при этом возможна.

При парастернальной медиастиноскопии медиастинальная плевра выглядит обычной, иногда отмечается незначительное расширение сосудов (см. рис. 3.18). Опухолевой инвазии соседних анатомических образований не определяется. При /// степени инвазии выраженная опухолевая инфильтрация медиастинальной клетчатки затрудняет манипуляции и продвижение медиастиноскопа. Может наблюдаться поражение трахеи и главного бронха (рис. 3.22). При высокодифференцированных карциномах, особенно при плоскоклеточном раке, пораженные лимфатические узлы плотные, несмещаемые (см. рис. 3.22), при мелкоклеточном раке — рыхлые, легко распадающиеся (см. рис. 3.14). Со стороны плевральной полости медиастинальная плевра выглядит утолщенной и ригидной. В ряде случаев мы видим рост опухолевой ткани по медиастинальной плевре (см. рис. 3.21).

Ярко выражены расширение сосудов медиастинальной плевры и переполнение их кровью. Следует подчеркнуть, что последний симптом, где бы он ни наблюдался (перикард, медиастинальная плевра, грудная стенка), означает далеко зашедшую степень опухолевой инфильтрации (рис. 3.23). В ряде случаев можно видеть переход опухолевой ткани с лимфатического узла на непарную и верхнюю полую вены. На основании эндоскопической картины можно сделать вывод, что при I степени инвазии медиастинальная лимфодиссекция показана и выполнима. При II степени инвазии эта операция технически выполнима, однако ее радикальность сомнительна, а прогноз скорее всего неблагоприятный. При III степени инвазии медиастинальная лимфодиссекция невозможна, процесс расценивается как нерезектабельный.

Медиастиноскопия во всех ее вариантах предназначена выявлять метастазы в лимфатических узлах средостения. Однако парастернальная медиастиноскопия дает возможность диагностировать прорастание первичной опухоли из легкого в различные анатомические структуры: перикард (см. рис. 3.23), гепарную и верхнюю полую вены (рис. 3.24), грудную стенку рис. 3.25).

Биопсию лимфатических узлов при раке легкого выполняот следующим образом. Лимфатический узел должен быть в lempe поля зрения. Необходимо четко видеть прилегающие к узлу анатомические образования, особенно сосуды. Диссектоом производят препаровку лимфатического узла из клетчатси, стараясь выделить его со всех сторон. При выполнении тарастернальной медиастиноскопии перед препаровкой лимфатического узла следует перфорировать медиастинальную плевру. Это легко сделать, захватив плевру кусачками.

После этого лимфатический узел захватывают биопсийными кусачсами и удаляют (см. рис. 3.19). Если лимфатический узел упютнен или окружен склерозированной клетчаткой, препаровса его затруднена. Не следует ее форсировать, а биопсию процесса произвести из более доступной части узла (см. рис. 3.22). Гомемостаз места биопсии осуществляют с помощью диатермосоагуляции.

Иногда фрагмент стенки крупной вены (чаще всего непарной вены) по цвету и размеру может выглядеть как лимфатический узел. В таких случаях следует предварительно пунктировать место предполагаемой биопсии тонкой иглой; Этот прием позволяет избежать травмы стенки сосуда кусачками. Видеосопровождение дает возможность более четко представлять структуру лимфатического узла и окружающих его тканей, что способствует адекватной и безопасной биопсии.

Медиастинальная форма рака легкого характеризуется массивным поражением медиастинальных лимфатических узлов четко определяемой первичной опухоли в легком и представляет собой несмещаемый конгломерат метастатических узлов с обширным прорастанием перикарда и медиальных сегментов легкого (рис. 3.26).

При раке легкого медиастиноскопию применяют для уточнения стадии опухолевого процесса и решения вопроса о возможности выполнения радикального оперативного вмешательства. Следует подчеркнуть, что практически все работы, опубликованные в последние годы, посвящены медиастиноскопии с видеосопровождением. Общепризнано, что определение состояния медиастинальных лимфатических узлов (символ N) является важнейшим моментом в определении стадии рака легкого.

Современные неинвазивные методы диагностики (компьютерная и ядерно-магнитная томография) не обеспечивают достаточного уровня диагностики поражения средостения. Так, чувствительность, специфичность и диагностическая точность компьютерной томографии в уточнении стадии N составляют соответственно 63, 57 и 59 %, а медиастиноскопии — 89, 100 и 97 % [Gdeedo A. et al., 1997]. Это объясняется известным фактом, что увеличение размеров лимфатического узла может быть вызвано его гиперплазией в ответ на параканкрозные воспалительные явления в легком. Позитронэмиссионная томография дает возможность отличать нормальную ткань лимфатического узла от опухолевой.

Авторы, оценивающие эффективность позитрон-эмиссионной томографии по сравнению с медиастиноскопией при диагностике метастазов в средостении, считают, что она в определенных случаях позволяет отказаться от медиастиноскопии, но полностью заменить ее не может и что для решения этого вопроса необходимы дальнейшие проспективные исследования [Vansteenkiste J. F. et al., 1998; Hammoud Z. T. et al., 1999; Reid R. Т., Rudd R., 2001; Kernstine K. H. et al., 2002]. Таким образом, медиастиноскопия остается наиболее достоверным методом исследования средостения при раке легкого [Mentzer S. J. et al., 1997; Hammoud Z. T. et al., 1999; Krasna M. J. et al., 2000; Hurtgen M. et al., 2002; Rami-Porta R., Mateu-Navarro M., 2002].

Большинство авторов считают, что медиастиноскопия показана, когда на компьютерных томограммах имеются признаки увеличения медиастинальных лимфатических узлов, причем критерием их увеличения считают размер более 1 см по малому радиусу [Gdeedo A. et al., 1997; Kernstine К. Н. et al., 2002]. Для того чтобы исследовать лимфатические узлы «аортального окна», часто поражаемые при раке верхней доли левого легкого, предложен ряд модификаций медиастиноскопии.

Расширенная медиастиноскопия имеет сегодня мало сторонников [Lopez L. et al., 1994]. Нельзя не согласиться с авторами, считающими этот вариант медиастиноскопии слишком сложным технически [Mentzer S. J. et al., 1997; Hammoud Z. T. et al., 1999]. Значительно чаще для осмотра этой анатомической области применяют парастернальную медиастиноскопию [Jolly Р. С. et al., 1973; Page A. et al., 1985; Lacquet L., Schreinemakers J. H. J., 1990; Mentzer S. J. et al., 1997], парастернальную медиастинотомию по Мак-Нейлу—Чемберлену [Reid R. Т., Rudd R., 2001] либо торакоскопию [Rendina E. A. et al., 1994; Mentzer S. J. et al., 1997; Mouroux J. et al., 2001]. При необходимости прибегают к сочетанию медиастиноскопии по Карленсу с тем или иным из упомянутых методов [Rendina Е. A. et al., 1994; Nakanishi R. et al., 1994; Carbognani P. et al., 1996; Mouroux J. et al., 2001].

Читать еще:  Симптомы и лечение фарингита у взрослых

При медиастиноскопии определяют количество пораженных групп лимфатических узлов, оценивают степень их поражения, выявляют I степень инвазии (minimal N2 disease), при которой возможна и целесообразна радикальная медиастинальная лимфодиссекция [Asamura H. et al., 1999; Hurtgen M. et al., 2002]. Таким образом, соблюдаются принятые в настоящее время жесткие требования определения стадии рака легкого, планирования протокольных исследований по неоадъювантной полихимиотерапии, решения вопроса о радикальной операции [Carbognani P. et al., 1996; Asamura H. et al., 1999; Krasna M. J. et al., 2000; Reid R. Т., Rudd R., 2001; Hurtgen M. et al., 2002].

Для оценки эффективности неоадъювантной полихимиотерапии ряд авторов [Pauwels M. et al., 1998; Mateu-Navarro M. et al., 2000; Maas К. W., Schramel F. M., 2003] считают необходимым прибегать к повторной медиастиноскопии. При этом отмечено, что у 50 % обследованных не было найдено метастазов в тех группах лимфатических узлов, где они обнаруживались прежде [Mateu-Navarro M. et al., 2000]. Описана методика медиастинальной лимфодиссекции при медиастиноскопии [Hurtgen M. et al., 2002].

Касаясь нашего собственного материала, мы сочли целесообразным представить результаты применения медиастиноскопии при раке легкого с 1993 г. по август 2003 г. по следующим соображениям. С 1993 г. появилась возможность обследовать больных с применением компьютерной томографии.

К этому времени были сформулированы и оставались неизменными показания к медиастиноскопии и в практику была внедрена медиастиноскопия с видеосопровождением. У 426 больных выполнена 451 медиастиноскопия: медиастиноскопия по Карленсу — у 95, парастернальная медиастиноскопия —у 356 (у 25 больных было выполнено по 2 варианта медиастиноскопии). При рентгенологическом исследовании (включая компьютерную томографию) у 259 больных определялся синдром увеличения медиастинальных лимфатических узлов, у 105 —синдром инвазии опухолью экстрапульмональных анатомических структур и у 62 — оба указанных синдрома.

Из числа больных, у которых при рентгенологическом исследовании было выявлено увеличение медиастинальных лимфатических узлов (у 321), у 212 (66,0 %) при медиастиноско-пии обнаружены метастазы. При этом I степень инвазии отмечена у 95 (29,6 %) обследованных. По данным Z. Т. Натmoud и соавт. (1999), метастазы в средостении в аналогичной группе больных выявлены у 24,1 % больных, но только у 6,6 % опухолевое поражение было расценено как резектабельное.

Мы считаем, что задачи и возможности медиастиноскопии на современном уровне ее развития не ограничиваются диагностикой метастазов в медиастинальных лимфатических узлах (символ N). С помощью медиастиноскопии следует исследовать также степень распространенности первичной опухоли (символ Т), что вполне соответствует современным требованиям определения стадии рака легкого. Так, прорастание опухолью перикарда, верхней полой вены, области «аортального окна» и грудной стенки было заподозрено у 167 больных и подтверждено при парастернальной медиастиноскопии у 98 (58,7 %).

Визуально при парастернальной медиастиноскопии инвазия была сочтена ограниченной и опухоль расценена как резектабельная у 61 (62,2 %) больного. Из них лишь у 5 (8,2 %) радикальная операция оказалась невозможной и, следовательно, степень инвазии при парастернальной медиастиноскопии была недооценена. В 9 случаях при парастернальной медиастиноскопии была найдена опухолевая диссеминация по париетальной плевре.

Таким образом, на основании оценки при медиастиноскопии по Карленсу и парастернальной медиастиноскопии степени регионарного метастазирования, а также степени инвазии первичной опухоли мы сочли возможным сформулировать критерии, согласно которым опухолевое поражение должно быть расценено как нерезектабельное:
• массивное экстракапсулярное поражение метастазами лимфатических узлов средостения;
• билатеральное метастатическое поражение лимфатических узлов средостения;
• прорастание опухоли в перикард на значительном протяжении;
• прорастание в крупные сосуды (верхняя полая вена, аорта);
• обширное (более трех ребер) поражение грудной стенки;
• опухолевая диссеминация по париетальной плевре;
• сочетание прорастания опухоли в соседние анатомические структуры с метастатическим поражением медиастинальных лимфатических узлов.

Разумеется, перечисленные критерии не являются абсолютными. Окончательное решение о радикальной операции следует принимать каждый раз индивидуально, с учетом гистологического варианта опухоли, возраста и общего состояния больного. В тех случаях, когда медиастиноскопическая картина по каким-то причинам (сращения, повышенная кровоточивость и пр.) представляется сомнительной, следует прибегнуть к торакотомии, чтобы устранить сомнения и не лишить больного шанса на радикальную операцию.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус

Лечение III стадии рака легкого. Оценка вовлеченности медиастинальных лимфатических узлов

Лечение рака легкого зависит от ряда факторов, среди которых тип опухоли, общее состояние пациента и стадия заболевания. Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) III стадии включает гетерогенную группу опухолей, разнящихся степенью и локализацией заболевания. Многие аспекты лечения НМРЛ III стадии довольно противоречивы, тем не менее, общие тенденции отражены как в международных рекомендациях Американского общества радиационной онкологии (ASTRO) [1,2], Американского общества клинической онкологии ASCO [3], NCCN [4], так и в российских рекомендациях 2016 года [5].

III стадия НМРЛ согласно классификации TNM

Для НМРЛ III стадии характерно распространение опухоли во внелегочные структуры (Т3 или Т4) и/или поражение медиастинальных лимфоузлов (N2 или N3), но без признаков отдаленных метастазов (М0). Согласно изданию AJCC TNM 8-го пересмотра, к опухолям III стадии также относятся поражения размером более 5 см с вовлечением внутригрудного, внутрилегочного или перибронхиального лимфатического узла (T3N1), а также опухоли размером более 7 см (Т4), независимо от вовлечения лимфатических узлов (таблица 1).

Таблица 1. Стадирование рака легкого
в соответствии с классификацией TNM 8-го пересмотра.

Стадия IIIA T1a-c N2 M0
T2a-b N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
T4 N1 M0
Стадия IIIB T1a-c N3 M0
T2a-b N3 M0
T3 N2 M0
T4 N2 M0
Стадия IIIC T3 N3 M0
T4 N3 M0

Оценка вовлечения медиастинальных лимфоузлов

Важным этапом стадирования заболевания является оценка вовлечения в патологический процесс лимфатических узлов средостения. Отсутствие опухолевого поражения медиастинальных лимфоузлов считается одним из самых важных факторов, определяющих показания и возможность хирургического вмешательства.

О возможном поражении опухолевым процессом медиастинальных лимфатических узлов может свидетельствовать их увеличение на компьютерной томографии (КТ) или метаболическая активность по данным позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с радиоактивной глюкозой [6].

Если в ходе обследования подтверждено отсутствие вовлечения медиастинальных узлов, целесообразно проведение хирургического удаления опухоли с последующей оценкой состояния лимфоузлов средостения, как и при стадии I и II НМРЛ.

При выявленном вовлечении медиастинальных лимфатических узлов в опухолевый процесс пациентам показана химиолучевая терапия, при этом может быть предложена как двух-, так и трехмодальная терапия.

Инвазивное медиастинальное стадирование целесообразно проводить всем пациентам с центральным расположением опухоли, пациентам с потенциально резектабельными Т2, Т3 и Т4 опухолями, а также пациентам с увеличением грудных лимфоузлов по данным КТ и/или клиническом вовлечении N1 по данным ПЭТ, в том числе в случаях, когда область средостения остается без видимых патологических изменений по данным и КТ, и ПЭТ [7,8]. Кроме того, наряду с медиастиноскопией все чаще используются тонкоигольная транспищеводная, транстрахеальная и трансбронхиальная аспирация EUS-FNA и пункционная биопсия EBUS-TBNA под контролем внутриполостного ультразвукового исследования [9].

Читать еще:  Виды, причины и симптомы фибромы молочной железы

При высоком риске метастазов в оккультных лимфатических узлах необходимо проводить предоперационную оценку состояния медиастинальных лимфоузлов. Целесообразность подобной тактики подтверждают данные исследования, в котором у 6,5% пациентов с первичными поражениями Т1 было выявлено оккультное поражение N2 несмотря на отрицательные результаты КТ и ПЭТ средостения [7].

Следует отметить, что роль предоперационной оценки вовлеченности медиастинальных лимфатических узлов у пациентов с периферическим первичным поражением T1a и отсутствием данных за вовлечение N1 или N2-3 лимфоузлов по данным КТ и ПЭТ остается противоречивой. Некоторые специалисты полагают, что в таких случаях целесообразна первичная резекция опухоли без предоперационного патологического исследования лимфатических узлов. Этот подход основан на относительно низкой частоте вовлечения медиастинальных лимфатических узлов [10,11].

Согласно 8-й редакции системы TNM, опухоль T3N1 представляет собой образование более 5 см с поражением N1 и соответствует стадии IIIA. Первоначальная терапия в случае подтверждения отсутствия поражения медиастинальных лимфоузлов инвазивными методами включает хирургическую резекцию (если это технически возможно) с последующей адъювантной химиотерапией для пациентов после полной резекции образования. Если R0 резекция невозможна, наряду с химиотерапией показана лучевая терапия.

Исключением являются пациенты с опухолью верхней борозды (опухолью Панкоста). В подобных случаях показана химиолучевая терапия, после которой целесообразно хирургическое лечение [4].

Адъювантная химиотерапия основана на назначении цисплатин-содержащих схем. Ее применение улучшает безрецидивную (39% против 34%) и общую пятилетнюю выживаемость (45% против 40%) в сравнении с наблюдением [5]. Данные мета-анализа LACE, проанализировавшего результаты пяти рандомизированных исследований с участием 4584 пациентов [12], показали, что использование цисплатин-содержащих режимов после радикальной операции заболевания pT1-3N1-2M0 сопряжено с увеличением 5-летней выживаемости на 5,4%.

Адъювантная химиотерапия назначается сразу после восстановления пациента от хирургического вмешательства (но не позже 8 недель) и включает 3-4 цикла лечения. При этом могут использоваться любые платиносодержащие комбинации с включением препаратов 3 поколения или этопозида. Наиболее изученными считаются комбинации винорельбина и цисплатина, гемцитабина и цисплатина, паклитаксела и карбоплатина [5].

Опухоли Т4 классифицируются как стадия IIIB. Даже при совершенствовании хирургических методов терапии операбельные T4N0-1 поражения нетипичны, и в большинстве случаев пациентам показана химиолучевая терапия, так же как и для пациентов с вовлечением средостения. Тем не менее, для определенных категорий больных оперативное вмешательство показано. Так, при вовлечении карины возможна пневмонэктомия с ее резекцией. По данным исследований, 5-летняя выживаемость в подобных случаях составляет 51% при N0 и 32% при N1 [13]. Следует отметить, что возможности резекции опухолей Т4 открываются в крупных центрах, имеющих большой опыт подобных оперативных вмешательств.

У некоторых пациентов может быть целесообразно назначение неоадъювантной химиотерапии. Химиотерапия также показана как самостоятельный метод лечения при противопоказаниях к хирургическому и/или лучевому лечению, а также при прогрессировании опухолевого процесса после радикальной терапии. В таких случаях большое значение при выборе варианта лечения приобретают гистологический тип опухоли и ее молекулярно-генетические характеристики. У пациентов с наличием мутаций в гене EGFR препаратами первой линии являются ИТК EGFR (гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб), а при транслокации ALK показан кризотиниб [5]. При отсутствии драйвер-мутаций назначаются двухкомпонентные химиотерапевтические режимы на основе производных платины. У пациентов с неплоскоклеточным раком в удовлетворительном состоянии наряду с химиотерапией может применяться бевацизумаб [5].

Оптимальный объем химиотерапии в составе химиолучевой терапии составляет введение паклитаксела и цисплатина/карбоплатина еженедельно. При противопоказаниях к паклитакселу в качестве альтернативы может выступать этопозид. Кроме того, наряду с лучевой терапией возможно применение химиотерапии по стандартной схеме: паклитаксел + карбоплатин 1 раз в 3 недели, пеметрексед + цисплатин 1 раз в 3 недели [5].

Опухоль с вовлечением лимфоузлов средостения (N2, N3)

Оптимальная терапия НМРЛ при вовлечении лимфоузлов средостения четко не определена. На выбор лечения влияет ряд факторов, среди которых размер первичной опухоли и степень поражения лимфоузлов, возможность (или невозможность) полной хирургической резекции, общее состояние и предпочтения пациента.

Если пациент является кандидатом на хирургическое лечение и при этом доказано вовлечение в опухолевый процесс лимфоузлов средостения, ограничение терапии только резекцией сопряжено с высоким риском рецидивов (как местных, так и отдаленных), поэтому подход к лечению должен иметь многокомпонентный характер.

В большинстве случаев при поражении N2 показана химиолучевая терапия с использованием химиотерапии на основе препаратов платины и полнодозной лучевой терапии.

Оптимального режима химиотерапии, который можно было бы назвать терапией выбора, как такового не существует. Некоторые режимы химиотерапии ассоциируются с повышенной токсичностью, особенно при включении в комбинацию гемцитабина [14]. Чаще всего применяются два режима: комбинация цисплатина и этопозида или карбоплатина с паклитакселом еженедельно на фоне лучевой терапии. Одновременная химиолучевая терапия дает лучшие результаты по сравнению с последовательной, однако она более токсична [5].

Эффективность комбинации цисплатина и этопозида в комбинации с лучевой терапией у пациентов с НМРЛ с подтвержденной IIIB стадией была изучена в многоцентровом исследовании II фазы [15]. Согласно результатам исследования, 3- и 5-летняя выживаемость на фоне химиолучевой терапии составила 17% и 15% соответственно.

При еженедельном введении паклитаксела и карбоплатина в комбинации с лучевой терапией пациентам со стадией IIIB медиана выживаемости, по результатам рандомизированного исследования III фазы, составила 16,3 месяца [16].

В некоторых случаях целесообразно хирургическое лечение, однако среди специалистов до сих пор нет единого мнения, какие же именно критерии являются достаточным показанием для резекции. Рандомизированных данных, на которые можно было бы опираться при подборе кандидатов на хирургическое лечение, не существует. Противопоказаниями к хирургической резекции могут быть тяжелое состояние пациента, низкие дыхательные резервы, сердечно-сосудистые заболевания в стадии обострения, прогрессия заболевания после начальной терапии, Т4, множественные поражения N2, экстракапсулярное увеличение лимфоузлов.

В работе Albain K. с соавт. [17] было показано, что оперативное лечение не улучшает результатов химиолучевой терапии у больных с IIIA стадией с поражением медиастинальных лимфоузлов, причем наиболее низкие результаты терапии были получены в группе пациентов после пневмонэктомии (высокая послеоперационная смертность). На основании этих данных можно сделать вывод, что после химиолучевой терапии может быть целесообразна только лобэктомия.

Стандартный режим фракционирования химиолучевой терапии при НМРЛ III стадии составляет 60 Гр/30 суточные фракции. При невозможности назначения химиотерапии может быть целесообразно увеличение дозы лучевой терапии.

Пациентам с поражением N3 в большинстве случаев показана химиолучевая терапия без хирургического лечения. Нецелесообразность оперативного вмешательства при N3 была продемонстрирована в исследовании SWOG, результаты которого показали, что 3-летняя выживаемость пациентов после проведения индукционной химиолучевой терапии и последующей резекции опухоли составила 0% [15].

Доказана более высокая эффективность конкурентной химиолучевой терапии по сравнению с химиотерапией уже после лучевой терапии (последовательной) [18-21]. Так, в исследовании RTOG с участием 610 пациентов с неоперабельным НМРЛ III стадии [22] было показано, что при назначении химиолучевой терапии медиана выживаемость составляла 17 месяцев, в то время как при назначении цисплатина и винбластина уже после лучевой терапии выживаемость не превысила 14,6 месяца.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector