Печеночная кома

Печеночная кома

Печень – самая большая железа в человеческом организме, выполняющая множество функций. Если вовремя не лечить ее заболевания, появляются осложнения, в том числе те, которые несут угрозу для жизни. Одним из наиболее опасных считается печеночная кома. Это патологическое состояние, спровоцированное полным угнетением функций печени. Неотложная помощь и последующее лечение могут помочь избежать летального исхода.

Что такое печеночная кома

Печеночная кома – это тяжелое состояние организма, которое развилось в результате острых воспалительных процессов и хронических заболеваний печени. Несмотря на то, что многие сразу попадают под экстренную госпитализацию, прогноз выживаемости при таком диагнозе неутешительный.

Болезнь сопровождается потерей сознания, отсутствием естественных рефлексов, нарушениями кровообращения. Печеночная кома не возникает как отдельное заболевание, она является осложнением длительных нарушений в функциональности органа. Часто ей предшествует хроническая недостаточность, при которой отсутствовало соответствующее лечение и поддержание здоровья.

Тяжелое состояние развивается при накапливании в организме продуктов обмена веществ (фенолов, аммиака, других), которые должны выводиться естественным путем. Из-за их скопления проявляется токсическое действие, которое затрагивает головной мозг. Именно поэтому печеночная кома сказывается на работе центральной нервной системы, а именно на угнетении ее функций.

В зависимости от клинических проявлений выделяют несколько видов печеночных ком:

• Эндогенного типа. Токсические вещества содержатся в большом количестве в крови, вырабатываются в ней, разносятся кровотоком по всему организму. Основная причина комы эндогенного типа – это токсические поражения печени. Часто они появляются при хроническом алкоголизме, когда развивается метаболический ацидоз, затем алкалоз, позже действие ядов затрагивает головной мозг.
• Экзогенного типа. Токсические вещества попадают напрямую в кровь, сама печень остается не задетой. Кома экзогенного типа часто развивается при печеночных заболеваниях с ярко выраженными портокавальными анастомозами.
• Смешанного типа. Означает сочетание эндогенных и экзогенных факторов. При этом количество токсических веществ в организме увеличивается интенсивно, они находятся в кровотоке, разных органах ЖКТ, в скорости происходит поражение головного мозга.

Также существует четвертый вид – ложная печеночная кома. Основная причина ее развития – дефицит калия, развивающийся на фоне хронического цирроза печени. Человек может неправильно или в чрезмерном количестве принимать мочегонные препараты, которые вымывают это вещество. Дефицит калия также может возникать на фоне частой диареи, рвоты, когда организм все время борется с обезвоживанием. Постепенно развивается метаболический алкалоз, из-за которого клетки аммиака проникают в головной мозг, поражают его.

Стадии и симптомы

Тяжелое состояние организма при печеночной коме развивается постепенно. Интенсивность прогрессирования воспалительных процессов зависит от причин, которые их провоцируют, общего состояния организма человека, наличия хронических заболеваний, других факторов.

Выделяют такие стадии комы:

• Прекома. Симптомы печеночной комы на этой стадии затрагивают психическое состояние человека. У него появляются повышенная тревожность, тоскливость, неоправданные страхи, нарушения сна, снижение работоспособности. Периодически возникает спутанность и потеря сознания. Со стороны органов ЖКТ наблюдаются тошнота, рвота, частые боли в животе.
• Угрожающая стадия (декомпенсированная). Для нее характерны выраженные нарушения сознания, при которых человек не может себя контролировать. Часто случаются обмороки, галлюцинации, провалы в памяти. Серьезно нарушается координация движений, человеку сложно пройти по прямой линии, он быстро устает, руки все время дрожат. Появляется затруднений дыхания – оно становится шумным, прерывистым.
• Полная кома. Человек полностью теряет сознание, рефлексы, в том числе патологические, абсолютно отсутствуют. Кожные покровы приобретают ярко выраженный желтый цвет, что позволяет врачам быстро определить причину отсутствия сознания. Во время диагностики обнаруживается, что размеры печени намного меньше нормы.

Признаки ухудшения состояния развиваются поочередно, в зависимости от стадии комы.

Причины

Печеночная кома является наиболее тяжелой стадией печеночной энцефалопатии, алгоритм ее развития одинаковый во всех случаях:

• происходит нарушение обменных процессов;
• продукты обмена не выводятся из организма естественным путем, накапливаются либо токсины сразу попадают в кровоток;
• при увеличении их количества происходит воздействие ядов на центральную нервную систему;
• при поражении токсинами головного мозга наступает кома.

Причин, из-за которых происходят эти процессы, много, часто ими оказываются острые или хронические заболевания печени. К ним относятся гепатиты разных видов (алкогольный, вирусный, токсический), цирроз, появление и увеличение новообразований в печени, всевозможных болезней, связанных с общей интоксикацией.

Существуют также предрасполагающие факторы, которые сами по себе не могут вызвать такое тяжелое патологическое состояние, но могут поспособствовать его развитию на фоне острых или хронических болезней печени. К ним относятся:

• вредные привычки в питании, злоупотребление жирной, жареной, другой тяжелой пищей;
• употребление чрезмерного количества белка;
• длительные диарея, рвоты, развитые на фоне заболеваний ЖКТ, которые остаются без должного лечения и приводят к обезвоживанию;
• частый или неконтролируемый прием мочегонных средств;
• неконтролируемое применение седативных лекарственных средств.

Некоторые диеты для похудения предлагают ежедневный прием мочегонных препаратов. Если начать их принимать без назначения врача, можно вызвать обезвоживание, ухудшение работы печени, что приведет к серьезным последствиям.

Диагностика

Чем раньше проведется диагностика и установятся причины тяжелого состояния человека, тем больше вероятность успешного выздоровления. Во время прекомы, то есть первой стадии, больные часто сами обращаются в клинику за помощью, во время второй даже добраться до больницы им сложно. Заметив первые признаки прекомы у себя или близких, важно отреагировать сразу, пока сознание не утеряно, другие осложнения не развились.

Диагностика включает в себя такие лабораторные и инструментальные исследования:

• Психометрическое тестирование. С помощью тестов опытный врач сразу обнаружит изменения в деятельности центральной нервной системы, оценит степень их развития.
• Анализ крови. Из-за метаболического алкалоза увеличивается содержание аммиака в крови, что можно определить, сдав клинический анализ или биохимию.
• Анализ спинномозговой жидкости. В ней увеличивается показатель белка и некоторые другие.
• МРТ. Позволяет оценить состояние головного мозга, степень его поражения, морфологические изменения в его тканях.

Исследование больного проводится экстренно, независимо от того, на какой стадии развития находится кома. Продолжительность каждой из них может быть короткой и состояние человека резко ухудшится.

Неотложная помощь

Лечение печеночной комы в домашних условиях невозможно, требуется квалифицированная медицинская помощь. Первое, что нужно сделать, чтобы помочь человеку – вызвать бригаду скорой помощи. Если больной находится в сознании, ему необходимо обеспечить покой, неподвижность, если психоэмоциональное состояние тяжелое – успокоить.

Если по приезду бригада скорой помощи расценивает состояние человека как критичное, оказывается помощь до его доставки в больницу. Она включает в себя:

• оксигенотерапию увлажненным кислородом;
• введение изотонических солевых растворов, чтобы устранить признаки шока, по возможности сохранить сознание;
• введение внутривенно быстродействующего глюкокортикоида;
• при необходимости введение антибиотика, его выбор рассматривается в индивидуальном порядке.

Лечение

Лечение проводится в реанимационном отделении после госпитализации. Терапия назначается в индивидуальном порядке, учитываются степень комы и другие особенности пациента. Обычно лечение включает в себя:

• введение глюкокортероидов (если они уже были введены бригадой скорой помощи – через 8 часов);
• применение антибиотиков часто назначается Цефтриаксон, для большей эффективности вводится внутривенно;
• противовирусные препараты;
• Арнинин или глютаминовая кислота для нейтрализации действия аммиака;
• Допамин или его аналоги против артериальной гипертензии;
• детоксикационная терапия при общей интоксикации.

В тяжелых случаях врачи сразу рекомендуют экстренную операцию по трансплантации печени. К сожалению, в нашей стране ее проведение осложняется нехваткой доноров и документальными вопросами. Поэтому многие предпочитают обращаться в зарубежные клиники. В случае успешного выздоровления врач дает клинические рекомендации, которые включают в себя соблюдение диеты, прием медикаментов пожизненно.

Иногда развивается печеночно-почечная кома или печеночная становится осложнением почечной. В таких случаях проводят гемодиализ, но вероятность летального исхода велика.

Какой прогноз и сколько живут после печеночной комы

Сколько живут пациенты после печеночной комы, зависит от своевременности начатого лечения и других факторов. Выживаемость составляет около 20%, часто люди умирают из-за того, что болезнь диагностировали вовремя, но она уже прогрессировала, а очереди на пересадку так и не дождались.

Некоторые живут несколько месяцев, другие до 10 лет, врачи объясняют это тем, что кома является осложнением. Многое зависит от того, сколько длится заболевание, спровоцировавшее кому, какой образ жизни вел человек, какие другие хронические болезни имеются.

Печеночная кома – это завершающий этап хронических или острых заболеваний органа, ее наступление свидетельствует о невнимательном отношении человека к здоровью, пренебрежении своевременным лечением. Зная патогенез, стадию, особенности ее течения, врачи подбирают лечение, однако прогноз на выздоровление часто неблагоприятный.

Печеночная кома

Печеночная кома — это тяжелая стадия энцефалопатии. В результате диффузного поражения клеток железы, а также резкого снижения ее функций, характерных для хронических заболеваний, патологический процесс провоцирует атрофию и гибель печеночной ткани (более 70%). В результате таких необратимых процессов печень и ее клетки атрофируются, при неоказании медицинской помощи наступает смерть пациента.

Причинами такого состояния чаще всего становятся хронические вирусные гепатиты (эндогенная печеночная кома). Следующим опасным фактором принято считать токсический гепатит и лекарственные гепатиты (шунтовая экзогенная печеночная кома). Энцефалопатия развивается при хроническом гепатите, циррозе, механической желтухе, онкологии печени, холангите. Признаки печеночной комы также могут наблюдаться на фоне отравления тяжелыми металлами и ядохимикатами: мышьяк, грибы, ртуть, свинец, фосфор.

Патогенез печеночной комы

Что такое печеночная кома, и какие ее основные риски для жизни человека? Главным образом, идет поражение нервных клеток печени, здоровые оставшиеся клетки берут на себя все функции, однако когда процент поражения больше 50% восстановление становиться невозможным. В таких случаях речь идет о повышении качества жизни, без ее продления.

Патогенез связан с паренхиматозной недостаточностью, одновременным нарушением ее антитоксической функции. В результате такого процесса исчезает способность обезвреживать яды, образующиеся в процессе естественного обмена веществ. Хронические заболевания печени ведут к образованию портокавальных анастомозов, которые уже в свою очередь провоцируют смену поступления крови: из воротной вены, минуя печень, кровь поступает в полые вены, усугубляя интоксикацию.

Особо опасные токсичные компоненты

Особо опасным для печени и ее клеток считается аммиак. Образуясь в толстой кишке, аммиак поступает по воротной вене и обезвреживается печенью (образовывается мочевина). Такие токсины вместе с уретрой выводятся из организма, не причиняя вред всему организму. Во время печеночной комы кровь накапливает ударное количество аммиака, токсичные продукты белкового распада также не выводятся, наступает общая интоксикация всего организма.

Главное воздействие токсичного аммиака направлено на дыхательный центр, мозг и нервную систему. У больного возникает характерная одышка, утяжеленное дыхание даже в спокойном состоянии, отечность и проявление желтизны. В процессе снижения антитоксической функции печени, происходит повышение интоксикации. Теперь расщепление белков происходит благодаря кишечным бактериям. Однако в крови и в мозге концентрация ароматических аминокислот по-прежнему возрастает, снижается концентрация аминокислот.

Фенилаланин, тирозин и триптофан конкурируют с медиаторами (дофамин, норадреналин) головного мозга, нарушая таким образом взаимодействие нейронов головного мозга. В результате конфликта происходит угнетение нервной системы: речь больного слегка невнятна, заторможена, реакция замедленна, болевые ощущения снижены либо часто отсутствуют.

Клиническая картина и симптомы

Симптомы комы печени связаны, прежде всего, с церебральными проявлениями, которые развиваются на фоне токсического воздействия нервной системы. Динамика последовательности и проявления нарушений, позволяет выделить основные стадии печеночной энцефалопатии с наблюдением симптоматики:

Незначительные нарушения моторики, легкая апатия и заторможенное восприятие реальности. На данном этапе характерными симптомами являются вялость с непоследовательной возбуждаемостью, приступы беспокойства и даже местами паники, сменяются эйфорией и приливом сил. Быстрая утомляемость и сильная головная боль с пульсирующими приступами. Нарушение привычного ритма сна: сон днем и невозможность уснуть ночью, адинамия.

1. Значительные и постоянные нарушения сна, постоянное желание спать и дезориентация в моменты бодрствования. Нарушенное восприятие действительности и угнетение памяти. Могут быть частые приступы агрессии и усталости. Неадекватное поведение сопряжено с бурной реакцией со стороны нервной системы: крики, потеря слуха, приступы паники. Болезненная пальпация, идет снижение объема печени, уменьшение веса больного.
2. Для данной стадии характерными симптомами являются грубые нарушения сознания, ярко выраженная дезориентация (пациент часто не может вспомнить имена, названия города, места жительства), сопор, нечеткая вялая и медленная речь. Интоксикация поражает все больше клеток печени и мозга. Идет общая интоксикация всего организма. Усугубить состояние могут приемы алкоголя, медикаментов и тяжелой белковой пищи. Рвота с характерной «кофейной гущей», появление кровоподтеков и ссадин, кожа желтая, сухая и холодная. Проявления тахикардии, болезненности при пальпации.
3. Последняя стадия является сложнейшим клиническим состоянием, которое приводит только к летальному исходу. Пациент теряет все навыки, происходит потеря слуха, голоса, памяти. Повышение температуры тела до 40 с одновременным отеком всей области живота, произвольная дефекация и мочеиспускание, отсутствует реакция на любые внешние показатели, болевые ощущения. После больной впадает в кому, как следствие – смерть.

Сопутствующие симптомы, помимо нарушениями со стороны психики, это:

• Тремор рук;
• Снижение мышечного тонуса;
• Судороги и нервные тики мышц;
• Атаксия;
• Ригидность;
• Изо рта пахнет сладковатым, характерным печеночным запахом;
• Снижение аппетита;
• Рвота, тошнота;
• Боли в правом подреберье в (эпигастральной области);
• Снижение работоспособности;
• Головокружения и обмороки;
• Снижение частичная потеря памяти;
• Кожный зуд, покраснение и отек в области подреберья;
• Увеличены зрачки, отсутствие реакции на свет;
• Частая икота и зевота.

Со стороны химико-диагностического исследования наблюдаются:

• Билирубин-ферментная диссоциация (снижение активности трансаминазов);
• Снижение свертываемости крови;
• Гипохромная анемия;
• Повышение концентрации бирибулина (прямого и непрямого);
• Снижение концентрации протромбина;
• Низкие показатели альбумина, глюкозы, калия, холестерина;
• Увеличение серосодержащих аминокислот, аммиака;
• Декомпенсированный метаболический ацидоз.

Во время диагностирования печеночной недостаточности, важное значение имеет сладковатый запах изо рта. Этот признак считается одним из самых ранних. Уже при первых проявлениях заболевания печени запах меняется за счет изменения обмена веществ и накопления печеночных гормонов в крови. По мере нарастания энцефалопатии, интенсивность специфического запаха усиливается.

Игнорирование данных симптомов ведут к обострению заболевания, которое уже в дальнейшем ведет к более сложным и острым заболеваниям нервной системы. На фоне постоянной интоксикации организма, пациент резко теряет в весе, снижается аппетит, прием пищи не редко сопровождается позывами к рвоте, практически после каждого приема жидкости и еды – тошнота, чувство переполненности и увеличение болезненности в правом боку. Увеличиваются приступы паники, происходят нарушения сознания и памяти, сон становиться четким и не крепким.

Вместе с тем, постоянно присутствует желание поспать и отдохнуть, вне зависимости от продолжительности сна. Своевременная диагностика – шанс избежать наихудшего исхода.

Терапия и лечение во время печеночной комы

Интенсивное лечение при почечной коме, главным образом, заключается в дезинтоксикации, лечении с главной причиной. Терапия содержит компоненты и приемы медикаментозного лечения, которые применяются и при энцефалопатии.

Система лечения при печеночной коме заключается в правильном диагностировании, установлении диагноза и только потом – определение медикаментозного воздействия. В целом, весь комплекс лечения состоит из нескольких этапов:

Восстановление энергетических резервов. Поскольку в процессе развития заболевания пациент не может принимать нужное количество пищи, происходит естественный для данного заболевания процесс рвоты и утрата энергетических резервов организма. Назначают инфузию 20% раствора глюкозы ( 8—10 г/кг в суточной дозе).

Дополнительно назначают инсулин. Раствор Рингера (5% раствор глюкозы + 1% раствор глутаминовой кислоты) назначают для выведения токсических веществ из крови по 1 мл на год жизни. Общий объем жидкости 100—150 мл/кг. Инфузионную терапию проводят с одновременным приемом мочегонных препаратов.

1. Снижение интоксикации (гипераммониемия). Гепастерил А капельницы (1,7 мл/кг в час) без диагноза почечной недостаточности.
2. Стабилизация аминокислотного обмена. Вводят растворы альбумина (Гепарил В), свежезамороженную плазму.
3. Уменьшение количества аммиака в пищеварительном тракте. Важно придерживаться правильной лечебной диеты, которая заключается в полном исключении белковой пищи: яйца, молоко, кисломолочные продукты, творог, сыр, бобовые, мясо, рыба. Для предупреждения септического эффекта назначается прием антибиотиков вовнутрь, которые помогут снизить выработку кишечных ферментов. Также проводиться обязательная чистка кишечного тракта, путем назначения клизм и промывание желудка.
4. Анаболические гормоны будут способствовать нормализации выработки гормонов печени:• Эссенциале;• Кокарбоксилазу;• Унитиол;• Водорастворимые витамины, группы А, С, К, D, Е;• Витамины группы В;• Экстракты свежей печени: препараты Сирепар, Гепалон.
5. Симптоматическая терапия. Седативные препараты будут стабилизировать эмоциональный фон, сердечно-сосудистые медикаменты поддерживать нормальное кровообращение и работу сердечной мышцы, а Контрикал или Гордокс назначается для торможения протеолитических процессов.

Опасные симптомы: если консервативное лечение не дает результата

В тез случаях, когда эффект от консервативной терапии отсутствует, принимают решение о назначении более радикальных методик — активной детоксикации:

• Гемосорбция;
• Лимфосорбция;
• Плазмаферез;
• Гемодиализ;
• Перитонеальный/внутрикишечный диализ.

Печеночная кома – опасный симптом, который требует незамедлительного лечения и госпитализации. Только своевременное диагностирование и назначение действенной терапии помогут справиться с опасными состояниями.

Печеночная кома

Печеночная кома – нейрофизиологический синдром, развивающийся у пациентов с печеночной недостаточностью, который сопровождается тяжелым угнетением центральной нервной системы. Основными признаками являются отсутствие сознания, наличие патологических рефлексов, децеребрационная ригидность конечностей, в терминальной стадии – отсутствие зрачкового и роговичного рефлексов. Диагноз устанавливается на основании клиники, данных ЭЭГ, биохимических проб, КТ, МРТ. Приоритетные направления лечения – коррекция отека мозга, внутричерепной гипертензии, детоксикация, гепатопротекторная терапия. Наиболее эффективный метод – трансплантация печени.

Общие сведения

Печеночная кома является терминальной стадией печеночной энцефалопатии. Это тяжелое осложнение различных заболеваний в гастроэнтерологии, характеризующееся высокой летальностью даже на фоне проводимой интенсивной терапии. Точные статистические данные о распространенности печеночной комы отсутствуют; тяжелая мозговая дисфункция регистрируется примерно у 30% пациентов с печеночной недостаточностью. Поражение головного мозга при печеночной коме обусловлено метаболическими расстройствами, которые развиваются на фоне печеночно-клеточной недостаточности, а также портосистемного шунтирования крови. Важную роль в патогенезе печеночной комы играет отек головного мозга, который вследствие вклинения ствола мозга является основной причиной смерти у 82% пациентов.

Причины печеночной комы

Чаще всего причиной печеночной комы является декомпенсация уже имеющегося у пациента хронического заболевания печени (цирроза, гепатита, злокачественной опухоли и др.). К срыву компенсации могут привести желудочно-кишечное кровотечение, длительное злоупотребление алкоголем, разлитой перитонит, сепсис, анестезия с использованием фторотана, прием некоторых лекарственных препаратов (седативных, противотуберкулезных средств, анальгетиков, диуретиков), хроническая толстокишечная непроходимость, а также длительное хирургическое вмешательство.

Реже печеночная кома развивается вследствие фульминантной гепатоклеточной недостаточности, при этом тяжелая энцефалопатия и кома наблюдаются спустя пять-шесть недель после появления первых клинических признаков, без предшествующей патологи печени. Наиболее часто такая форма возникает при воздействии гепатотоксических ядов (отравлении грибами, алкоголем, промышленными ядами), вирусных гепатитах, тяжелых инфекционных заболеваниях, хирургическом шоке. В 17% случаев причина печеночной комы остается невыясненной.

В развитии печеночной комы как терминальной стадии энцефалопатии важным механизмом является повреждение головного мозга эндогенными токсинами: аммиаком, жирными кислотами, фенолами. Аммиак, образованный в толстом кишечнике, поступает по системе воротной вены к гепатоцитам, однако не включается в орнитиновый цикл, как должно быть в норме. Скорость его метаболизма снижается, и токсические продукты поступают в общий кровоток. Воздействие циркулирующих в крови эндогенных токсинов приводит к повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера и нарушению осморегуляции мозговых клеток, что сопровождается накоплением в последних избыточного количества жидкости — отеком головного мозга. Кроме того, в центральной нервной системе токсические метаболиты нарушают энергетические процессы в нейронах, происходит снижение скорости окисления глюкозы и развитие кислородного голодания клеток. Это усугубляет отек мозга.

Симптомы печеночной комы

Клиническая картина печеночной комы определяется ее стадией. На стадии начальной, или неглубокой, комы сознание отсутствует, однако есть реакция на интенсивные болевые раздражители. Сохранены глоточный и роговичный рефлексы, зрачки расширены, возможно непроизвольное мочеиспускание и дефекация, имеют место патологические рефлексы (Жуковского, Бабинского и другие), судороги, децеребрационная ригидность конечностей. У некоторых пациентов возникают стереотипные движения: хватание, жевание. На стадии глубокой печеночной комы отсутствует реакция на любые раздражители, характерна арефлексия (в том числе отсутствие реакции зрачков на свет и роговичного рефлекса), паралич сфинктеров. Возможны генерализованные клонические судороги, остановка дыхания.

Помимо психоневрологической симптоматики, печеночная кома сопровождается признаками гепатоклеточной недостаточности. Характерна желтушность кожных покровов, типичный печеночный запах, тахикардия, гипертермия, геморрагический синдром. Массивные некротические процессы в печени приводят к уменьшению ее размеров, присоединению инфекционных осложнений, сепсиса, почечной недостаточности. Причинами летального исхода, помимо отека мозга, могут быть гиповолемический или инфекционно-токсический шок, почечная недостаточность, отек легких.

Диагностика

Верификация диагноза печеночной комы основана на данных клинической картины заболевания, лабораторных и инструментальных методов исследования. Консультация гастроэнтеролога и реаниматолога по возможности должна проводиться с участием родственников пациента, поскольку важно оценить анамнестические данные: когда появились первые симптомы, скорость их прогрессирования, возможные этиологические факторы. При осмотре пациента обращает на себя внимание желтушность кожных покровов, печеночный запах. Сознание отсутствует. В зависимости от стадии комы рефлексы на сильные раздражители и зрачковые рефлексы сохранены или отсутствуют.

Характерными изменениями результатов лабораторных исследований при печеночной коме являются признаки гепатоклеточной недостаточности: гипербилирубинемия, значительное повышение активности сывороточных трансаминаз, снижение протромбинового индекса и количества тромбоцитов в крови, анемия, гипоальбуминемия. При анализе ликвора определяется повышение уровня белка. Обязательно проводится токсикологическое исследование и анализ крови на маркеры вирусных гепатитов.

Электроэнцефалограмма при печеночной коме характеризуется замедлением либо полным отсутствием альфа-ритма, доминированием тета- и дельта-волн. Дополнительными методами диагностики являются компьютерная томография, МРТ головного мозга, магнитно-резонансная спектроскопия. Дифференциальная диагностика печеночной комы проводится с острыми нарушениями мозгового кровообращения, коматозным состоянием при метаболических нарушениях (гипокалиемии, уремии), терминальной стадией токсической энцефалопатии.

Лечение печеночной комы

Пациенты в состоянии печеночной комы госпитализируются в отделение интенсивной терапии. Лечение начинается с максимально быстрого определения причины патологии (инфекционное заболевание, кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта, отравление грибами и др.) и устранения этиологического фактора. Обязательно осуществляется постоянный ЭКГ-мониторинг, пульсоксиметрия, контроль внутричерепного давления. Для печеночной комы характерна прогрессирующая дыхательная недостаточность, поэтому проводится интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. Препаратами выбора для проведения глубокой седации являются фентанил и пропофол. С целью коррекции глюкозной недостаточности и кислородного голодания клеток головного мозга внутривенно вводят раствор глюкозы. Если имеет место кровотечение и коагулопатия, применяется свежезамороженная плазма. Снижение уровня гемоглобина ниже 70 г/л является показанием к гемотрансфузии. Коррекция гипопротеинемии проводится с использованием альбумина.

Быстрое (в течение нескольких часов) ухудшение неврологической симптоматики свидетельствует о внутричерепной гипертезии, терапия которой показана даже при отсутствии инвазивных методов контроля внутричерепного давления. Более чем у 85% пациентов развивается отек мозга. Базисное лечение внутричерепной гипертензии и отека головного мозга включает ИВЛ и седацию, нормализацию температуры тела, электролитного и газового состава крови. При неэффективности данных методов применяют гиперосмолярную терапию (внутривенное капельное введение маннитола, гипертонического раствора натрия хлорида), гипервентиляцию (ИВЛ в режиме гипервентиляции дает возможность на 1-2 часа снизить ВЧД и выиграть время для проведения других мероприятий), введение тиопентала натрия, умеренную гипотермию, в крайних случаях – декомпрессивную краниотомию.

Для профилактики инфекционных осложнений, в том числе при ИВЛ, проводится антибиотикотерапия (цефалоспорины, ванкомицин). Для печеночной комы, как и любого критического состояния, характерно стрессовое повреждение слизистой оболочки ЖКТ; для предупреждения желудочно-кишечного кровотечения назначаются ингибиторы протонной помпы, викасол. С целью снижения абсорбции аммиака в кишечнике и токсического повреждения клеток головного мозга используют препараты лактулозы. Эффективно подавляют аммониегенную флору ципрофлоксацин и метронидазол. Также назначаются препараты L-орнитин-L-аспартата, которые стимулируют ферментную активность в гепатоцитах, клетках мышц и головного мозга. Для ускорения опорожнения кишечника ставятся клизмы с раствором сульфата магния.

Питание пациента с печеночной комой парентеральное, с сохранением калорийности и ограничением количества белка. Назначается гепатопротекторная терапия для повышения устойчивости гепатоцитов к повреждающим факторам, ускорения процессов регенерации (аргинина глутамат, препараты расторопши, тиотриазолин и другие препараты). Обязательно проводятся методы экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция и другие).

Единственным методом, обладающим высокой эффективностью при терминальной печеночной недостаточности и коме, является трансплантация печени. Данный метод лечения показан при нехолестатическом циррозе (при инфекционном, аутоиммунном, алкогольном повреждении, передозировке лекарственных препаратов), а также первичном билиарном циррозе.

Прогноз и профилактика

Печеночная кома является прогностически крайне неблагоприятным состоянием. Выживаемость пациентов составляет не более 20%, лишь малая часть больных может дождаться выполнения трансплантации печени. Наибольший показатель летальности при возрасте пациентов до 10 и после 40 лет, продолжительности желтухи менее семи дней до развития тяжелой энцефалопатии, уровне билирубина более 300 мкмоль/л, быстропрогрессирующем уменьшении размеров печени, тяжелой дыхательной недостаточности.

Профилактика печеночной комы заключается в своевременном адекватном лечении заболеваний печени, грамотном назначении лекарственных препаратов, исключении самолечения пациентами, недопущении отравления токсическими веществами, грибами, предупреждении вирусных гепатитов, отказе от алкоголя.

Причины печеночной комы, стадии и симптомы, методы лечения

Все функции человеческого организма тесно переплетены между собой. Особое место занимает печень — крупнейшая железа, полезные функции которой можно разделить на две части. Она снабжает человека необходимыми элементами и служит уникальным фильтром от вредных веществ.

Острые стадии заболеваний этого органа могут привести к нейрофизиологическому синдрому, под названием печеночная кома. Наблюдается у пациентов с серьезным поражением печени и нарушением ее функций, которые вызывают тяжелое угнетение всей нервной системы. Основными спутниками этой патологии являются бессознательное состояние, патологические рефлексы, напряжение разгибающих конечности мышц при расслаблении сгибающих. При конечной стадии — отсутствие реакций на свет и на раздражение роговицы глаза.

Этому состоянию всегда предшествует энцефалопатия печени. По сути, комой называется терминальная стадия токсичного отравления мозга и ЦНС, вследствие критической печеночной недостаточности. Из-за неспособности печени перерабатывать вредные вещества происходят метаболические расстройства, которые в трети случаев приводят к дисфункции головного мозга. Протекание комы сопровождается отеком мозга, это и является причиной смерти у более 80% больных.

Причины возникновения

В большинстве случаев, печеночная кома возникает при циррозе печени, гепатитах и злокачественных опухолях. Патология развивается на конечных стадиях этих заболеваний. Иногда при хроническом течении болезней печени может наступить декомпенсация (исчерпание организмом всех ресурсов для борьбы с недугом) и тогда, тот же цирроз переходит в терминальную стадию.

При наличии проблем с печенью к патологии может привести множество факторов:

• отравления токсическими веществами, такими как фосфор, ядовитые грибы, хлороформ, алкоголь и другие;
• воздействие медицинских препаратов. Особенно у людей, злоупотребляющих спиртными напитками;
• влияние вирусных микроорганизмов;
• заболевания организма, которые воздействуют на печень (болезни сердца и др.);
• стресс и шоковые состояния, возникающие при крайне больших ожогах, абортах и других критических ситуациях;
• внутренние кровотечения.

Стадии и их симптоматика

Всего существует три стадии при диагностировании печеночной комы. Предшествующими признаками возникновения нейрофизиологического синдрома являются приступы сильной головной боли, непереносимость пищи, потеря чувствительности вкусовых рецепторов, сильное жжение кожного покрова.

Печеночная кома, чьи симптомы напрямую зависят от стадии заболевания, может кардинально изменить поведение больного. Таким образом, по симптоматике можно выявить, на какой из стадий находится пациент:

1. Начальное состояние, именуемое прекомой. У больного нарушается режим сна, может без причины наступить состояние эйфории или грусти. Наблюдается заторможенность мышления, снижение интеллектуальных способностей. В этом состоянии больной способен на немотивированные поступки, часто зевает и икает. ЭКГ показывает тахикардию. Повышенная потливость. При таком состоянии еще возможен диалог с пациентом.

Допускаются временные симптомы, которые могут проявляться в виде лихорадки и «печеночного» запаха ротовой полости. У некоторых начинается желтуха, боль в области живота.

1. Вторая стадия — угрожающая. Сознание больного демонстрирует явные нарушения, человек теряет счет времени и ориентацию в пространстве. Не понимает кто он. Наступают частые потери сознания и провалы в памяти. Частый бред, который сопровождается замедленной речью. Больной может резко впадать в депрессию, которая чередуется с возбуждением, присутствуют галлюцинации. При таком состоянии, больной может представлять опасность, в первую очередь, для себя.

Чем дольше человек находится на второй стадии, тем больше усугубляются патологические процессы, к которым присоединяются нарушенные рефлексы. Появляется нарушенный тонус мышц, что приводит к характерному для децеребрационной ригидности положению рук и ног. Могут начаться судороги.

1. Третья стадия — полная кома. В сознание пациент не приходит. Нормальные рефлексы отсутствуют. Мышцы проявляют сопротивление во всех пассивных двигательных фазах. Наблюдаются патологические рефлексы — хватательный, Бабинского и др. Дыхание глубокое и шумное (гипервентиляция). Зрачки расширены, фотореакция, как и реакция на раздражение глазной роговицы отсутствуют. Наблюдаются частые судороги и паралич сфинктеров. Если больному не оказывать медицинскую помощь — наступает остановка дыхания.

На вопрос, сколько длится каждая из стадий печеночной комы — однозначного ответа нет. В состоянии прекомы человек проводит от нескольких дней до месяцев, после чего наступит угрожающая кома. Второй этап длится порядка двух-трех дней, иногда несколько часов. Самое длительное нахождение в состоянии второй стадии — десять суток. На третьей стадии, печеночная кома продолжается от 5-10 минут до нескольких дней. Все зависит от интенсивности лечения, состояния печени и выносливости организма.

Классификация патологии

Существует несколько видов данного заболевания, однако это разделение довольно условно. Классификация при печеночной коме показывает лишь ключевое влияние различных факторов в происхождении этой патологии.

• Эндогенная, или кома замещения печени. Ее также называют истинной. Появление этого вида патологии связано с серьезным поражением печени (некрозы, сильная дистрофия). Из-за замещения паренхимы карбоновая кислота и аммиак практически не перерабатываются в органе и попадают в головной мозг, отравляя его.
• Экзогенная (ПК неработающей печени). Если протекает у больного с циррозом, сопровождается увеличенным давлением в воротной вене, из-за нарушения кровяного тока в портальных сосудах. Этот вид ПК могут спровоцировать кровотечения ЖКТ и прием алкоголя.
• Смешанная — при этом виде заболевания у больного наблюдаются как экзогенные, так и эндогенные факторы.
• Электролитная (фальшивая) — этот вид ПК так и не был принят официально. Он связан с гипокалемией.

Механизм протекания болезни

Еще в 80-х годах Павлов впервые отметил появление печеночной комы. Ее патогенез изучен не полностью из-за сложного протекания всего процесса болезни.

Многие ученые сходятся во мнении, что деструктивные процессы, происходящие в нервной ткани головного мозга, — следствие воздействия нейротоксинов и нарушение аминокарбонового баланса.

Дисбаланс аминокислот и выработка внутренних токсинов происходят при неспособности клеток печени их метаболизировать или при загрязнении крови вследствие портсистемного шунтирования.

Основные признаки патологии, связаны со следующими изменениями в организме:

• нарушение функций ГЭБ — физический барьер больше не защищает нервные клетки от токсинов и бактерий, которые находятся в крови;
• активность белковых структур в мембранах клетки (ионные каналы);
• передача нервных импульсов и питание нейронов полезными веществами.

ПК «отключенной» печени связана с тем, что организм впитывает кишечные токсины, которые появляются при недостаточной переработке и нейтрализации белков. При нормальном функционировании печени эти вещества полностью фильтруются и не представляют опасности.

Печень отвечает за переработку не только кишечного аммиака, в ней нейтрализуются все ядовитые вещества из кишечника, которые после этого выводятся из человеческого организма.

Утрата печенью способности нейтрализовывать опасные вещества приводит к их выбросу в кровеносные сосуды, это отравляет весь организм. Ткань нервных клеток обладает повышенной чувствительностью к токсичным соединениям, появляются серьезные нарушения в сознании человека и развивается патология.

Главная причина развития ПК замещения печени — это массовый некроз тканей паренхимы. Однако стадия комы и количество погибших клеток никак не связаны. Нарушение метаболических процессов приводит к накоплению токсичных производных от аминокислот. Действие этих производных заключается в вытеснении из синапсов ЦНС основных возбудительных медиаторов — дофамина и норадреналина. Это приводит к комогенному эффекту.

Методика лечения

Если у человека выявлено состояние печеночной комы, то неотложная помощь будет заключаться в экстренной госпитализации больного в палаты интенсивной терапии. До приезда врачей нужно запомнить время начала приступов, освободить организм от продуктов рвоты и давать большое количество воды. Возможны варианты размещения пациента в инфекционных, хирургических или токсикологических отделениях — зависит от причины ПК. Транспортировка происходит на носилках, человек лежит в полубоковом положении. Вводится кислород и раствор глюкозы.

После размещения больного в отделении, начинается лечение. В первую очередь нейтрализуются факторы, которые привели к появлению патологии (отравление, внутреннее кровотечение, сильный шок). Пациент находится под постоянным мониторингом — электрокардиограмма, уровень внутричерепного давления, измерение пульса.

Если у пациента в течение нескольких часов ухудшаются неврологические симптомы — это говорит о слишком высоком внутричерепном давлении. У большей части больных начинается отек головного мозга. В этом случае применяется искусственная вентиляция легких и седация, стабилизация температуры и контроль над составом крови.

Базовое лечение при печеночной коме заключается в устранении всех причин, которые могут привести к ухудшению состояния и переходу на более сложную стадию.

1. Диета с минимальным количеством белковой пищи. Первая стадия заболевания допускает употребление 50 грамм белка, при второй стадии белковая пища запрещена. За сутки пациент должен потреблять порядка 2000 ккал, обеспечивается это легкоусвояемыми углеводами. Нижний отдел кишечника очищается при помощи клизмы, верхний — слабительными препаратами.
2. Медикаменты, действие которых направлено на подавление производства аммиака.
3. Лактулоза, которая способна увеличить кислотность содержимого кишечника.
4. Препараты, способные стабилизировать соотношение нейротрансмиттеров (Бромокриптин и различные аминокислоты).

Для нейтрализации аммиака, допускается применение L -аспарата и аналогов. При лечении также вводятся витамины.

Самым эффективным методом лечения является трансплантация пораженного органа.

Профилактика, диагностика и прогноз

Для профилактики печеночной комы необходимо придерживаться клинических рекомендаций. В первую очередь необходимо следить за своевременным и эффективным лечением болезней печени и предупреждать появление вирусных гепатитов. Грамотное назначение лекарств также снизит шанс появления этого недуга. Категорически запрещено самолечение и народные методы. При угрозе появления патологии необходимо как можно скорее обратиться в медицинское учреждение.

Помимо этого, необходимо исключить из рациона грибы, спиртное и другие токсичные вещества.

Выявление заболевания происходит при помощи:

• детального изучения данных анамнеза;
• исследовательских данных и общей картины недуга. Это позволяет оценить высшую нервную деятельность, способность ориентироваться в пространстве, степень ясности мышления. Если человек находится без сознания, проводится неврологическая проверка на рефлексы. Также оценивается функциональность процессов кровообращения;
• анализа крови на биохимию, он позволяет обнаружить сильные нарушения в ее составе, которые приводят к ПК.

Обычно прогнозы при печеночной коме неутешительные. Из всех больных с этим диагнозом выживает около 20%. Незначительное число пациентов оказывается способным дождаться пересадки печени. Наибольший процент смертности замечен у детей до десяти лет и взрослых после сорока.