Ректовагинальный свищ: симптомы и лечение

Ректовагинальные свищи

Лечение ректовагинальных свищей, под руководством доктора медицинских наук, профессора Агапова Михаила Андреевича, в Университетской клинике МНОЦ МГУ им.М.В. Ломоносова

• Что такое ректовагинальный свищ?
• Симптомы заболевания
• Какие обследования необходимы для уточнения диагноза
• Лечение
• Прогноз

• Врачи

Что такое ректовагинальный свищ?

Ректовагинальный свищ – это неестественное соединение влагалища и прямой кишки посредством свищевого хода (канала). Свищевой ход может быть коротким, прямым или извитым. Большинство свищей – приобретенные заболевания. Врожденные аномалии развития обычно корректируются в детстве.

Формируется свищ в течение нескольких дней. Причинами для его образования могут стать:

• осложнения в родах;
• лучевая терапия (облучение при лечении рака) в области малого таза, прямой кишки;
• травмы стенок влагалища или прямой кишки;
• парапроктит – гнойное воспаление клетчатки вокруг прямой кишки приводит к перфорации (образованию отверстия) в стенке влагалища и формируется ректовагинальный свищ;
• осложнения болезни Крона, дивертикулеза толстого кишечника;
• осложненные операции на прямой кишке;
• осложненные гинекологические операции.

Задняя стенка влагалища и передняя стенка прямой кишки расположены очень близко, поэтому при воздействии повреждающих факторов слизистая оболочка кишки через отверстие выпадает во влагалище. Стенка прямой кишки практически вдавливается в стенку влагалища, так как в ампуле прямой кишки внутрипросветное давление выше. Такое патологическое соединение стенок всегда сопровождается воспалением, поэтому ткани срастаются между собой. И всего за несколько дней формируется аномальное сообщение органов между собой – ректовагинальный свищ. Сам он не зарастает и становится хронической «проблемой» пациентки.

Симптомы заболевания

• Патологические выделения из влагалища – гной или слизь с неприятным (каловым) запахом.
• При размере отверстия от 1 см. в диаметре больные отмечают выделения кала из влагалища.
• Отхождение кишечных газов из влагалища.
• Боли в области промежности.
• Частые воспалительные заболевания женских половых органов – вагиниты (кольпиты), цервициты.
• Восходящие инфекции мочевыводящих путей – уретриты, циститы, хронические пиелонефриты.
• Нарушения в интимной жизни.
• Гигиенические проблемы.
• Зуд и мацерация кожи промежности.

Какие обследования необходимы для уточнения диагноза

Диагностика ректовагинального свища включает обязательное обследование у колопроктолога, гинеколога, проведение ряда стандартных исследований – ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови. Далее, для установления протяженности свищевого хода, уровня его расположения на ректовагинальной перегородке и наличия гнойных затеков проводятся:

• УЗИ трансвагинальное;
• УЗИ трансанальное;
• УЗИ органов малого таза и забрюшинного пространства;
• Кольпоскопия;
• Ректороманоскопия;
• Аноскопия;
• Зондирование и прокрашивание свищевого хода (по показаниям);
• Ирригоскопия (по показаниям);
• КТ или МРТ органов таза (по показаниям).

Выявленное расположение свища – низкое, близко к анальному сфинктеру или высокое, ближе к шейке матки – влияет на выбор вида операции.

Лечение

Лечение ректовагинальных свищей после лучевой терапии (облучения) до сих пор дискутабельная тема. Решение принимается в каждом конкретном случае, в зависимости от стадии онкозаболевания, общего состояния больного и состояния тканей в месте предполагаемой операции. Большое значение для прогноза имеет степень лучевого поражения тканей (они могут плохо восстанавливаться, регенерировать после операции).

Свищи, возникшие в результате родовой травмы или травматического повреждения, в большинстве случаев хорошо поддаются хирургическому лечению, потому что патологические процессы в подлежащих тканях минимальны, процесс заживления протекает быстрее и легче, чем в остальных случаях.

Причины возникновения ректовагинальных свищей кардинально разные – от острой травмы до хронического воспаления, поэтому способы вмешательства и тактика ведения больных строго индивидуальна.

При операции проводят:

• иссечение и ушивание свищевых отверстий со стороны прямой кишки и влагалища;
• мобилизацию ректовагинальной перегородки (устранение натяжения тканей в области свища);
• укрепление тканей перегородки. Проводится низведение слизистой (пластика тканевым лоскутом) или дублирование перегородки сетчатым трансплантатом;
• иссечение свищевого канала, поиск и ликвидацию гнойных затеков, ответвлений свищевого хода, воспалительных инфильтратов.

Для доступа к свищам, расположенным близко к анальному сфинктеру, применяют промежностный или чрезвлагалищный доступ. Если свищевой ход расположен в средней или верхней трети ректовагинальной перегородки возможно применение доступа через переднюю брюшную стенку (разрез на животе).

При необходимости возможно выведение временной колостомы (отверстие кишки выводится на брюшную стенку). При этом кал выводится через стому и обеспечивается очищение оперированной зоны и ее более быстрое заживление. Впоследствии анатомическая целостность толстого кишечника восстанавливается при повторной операции (колостому убирают).

Прогноз

Свищи прямой кишки, открывающиеся во влагалище, образуются сравнительно редко (до 5% случаев из всех ректальных свищей), однако они значительно влияют на качество жизни пациенток, практически разрушая их интимную жизнь и принося большие проблемы гигиенического плана. Лечатся ректовагинальные свищи хирургически, в специализированных колопроктологических отделениях. И операция – это единственный метод радикально избавиться от данной проблемы. В 96% случаев удается добиться излечения.

Ректовагинальный свищ: симптомы и лечение

Ректовагинальные свищи являются самыми редкими, но и самыми сложными свищами прямой кишки [1, 2]. По литературным данным, они составляют около 5 % среди всех свищей прямой кишки [3–5]. Этиологическими факторами формирования ректовагинальных свищей являются: родовая травма, острый парапроктит, воспалительные заболевания толстой кишки, последствия лучевого лечения опухолей органов малого таза, осложнения операции на органах малого таза и травмы, болезнь Крона с повреждением сигмовидной и прямой кишок [2, 5–7].

Наиболее часто патологический процесс локализуется в нижних отделах влагалища (ановестибулярные свищи) и реже встречается, в средних и верхних отделах ректовагинальной перегородки, вплоть до самой шейки матки [8, 9].

Хотя данное заболевание, согласно международной классификации болезней, относится к блоку болезней женской половой системы (N-82), лечение данной патологии проводится преимущественно колопроктологами [10].

Хирургическое лечение ректовагинальных свищей сопряжено с множеством трудностей, что связано с особенностями анатомического строения сфинктеров прямой кишки (свищевой ход чаще всего следует экстрасфинктерно) и ректовагинальной перегородки (наличие рубцов, деформация и др.) [11]. Все это обусловливает высокий риск рецидива заболевания, составляющий от 20 до 70 % [1, 3]. Основными причинами рецидивов ректовагинальных свищей являются: нагноения ран, неправильный выбор метода операции, технические трудности, обусловленные локализацией свища и массивным поражением тканей промежности [9, 11].

Несмотря на различные виды хирургического лечения рецидивных ректовагинальных свищей с применением местных тканей, со смещением мышц или с использованием искусственной сетки, эта патология представляет собой проблему и для хирургов, и для пациенток [12]. И основным условием для выполнения операции иссечения свища с ушиванием свищевых отверстий в стенках прямой кишки и влагалища является адекватная мобилизация передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища [13].

Таким образом, хирургическое лечение ректовагинальных свищей представляет, до настоящего времени не решенную проблему колопроктологии.

Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пациенток с ректовагинальными свищами.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 5 пациенток с диагнозом «ректовагинальный свищ», оперированных в государственном учреждений здравоохранения «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи имени заслуженного врача России Е.М. Чучкалова», где располагается клиника медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова Ульяновского государственного университета в 2016–2017 гг.

Все пациентки, поступившие в отделение, предъявляли жалобы на выделение гноя с каловым запахом из влагалища (выделение кала наблюдалось только в 1 случае – когда диаметр свищевого хода был более 1 см), рецидивирующие кольпиты и вагиниты.

Всем пациенткам в дооперационном периоде выполнялся комплекс лабораторных анализов в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи.

Дополнительные методы исследования включали: аноскопию, ректороманоскопию, влагалищное исследование, кольпоскопию, трансанальное и трансвагинальное ультразвуковое исследования.

При этом определялось положение свищевых отверстий во влагалище и прямой кишке, а также наличие (или отсутствие) гнойных затеков и их локализации относительно анатомических структур промежности, по возможности прослеживался ход свища. Такое комплексное предоперационное обследование позволяет получить полное представление об анатомических особенностях в каждом отдельном случае и облегчить проведение операции.

Целью оперативного лечения явилось радикальное иссечение ректовагинальных свищей. Всем пациенткам производилось иссечение свища с раздельным ушиванием влагалища, ректовагинальной перегородки и устранением внутреннего отверстия свища путем низведения полнослойного лоскута прямой кишки.

Операция проводится на гинекологическом кресле в положении как для промежностной литотомии. После проведения анестезии производится трехкратная обработка влагалища, промежности и прямой кишки растворами антисептиков, после чего малые половые губы фиксируются к коже для лучшей визуализации операционного поля.

Операция включает в себя следующие этапы.

На первом этапе производится зондирование и прокрашивание свищевого хода биологически безвредным красителем. Так как отверстие хода во влагалище обнаруживается наиболее просто, то мы во всех случаях начинали прокраску хода через него. После введения красителя, с помощью ректального зеркала, определяется положение внутреннего свищевого отверстия, которое чаще всего располагается на передней полуокружности прямой кишки.

На втором этапе производится гидропрепаровка влагалища 0,5 % раствором новокаина в смеси с адреналином с целью снижения кровоточивости хорошо васкуляризованных тканей влагалищной стенки. После этого со стороны влагалища производится рассечение его слизистой оболочки вокруг свищевого хода, отступив от него 1–2 см влево и вправо и 2–4 см выше и ниже, формируется разрез, по форме напоминающий веретено.

Отсепарованный лоскут вместе с отверстием свища оттягивается в сторону и производится выделение свищевого хода и его затеков до стенки прямой кишки. Для облегчения выделения можно использовать проведенный через ход пуговчатый зонд, который помогает не «потерять» и не пересечь свищевой ход в тканях промежности.

После того как ход выделен до стенки прямой кишки и осуществлен гемостаз, со стороны прямой кишки производится ушивание внутреннего отверстия узловыми швами – держалками, которые помогут на последнем этапе операции и будут препятствовать контаминации мягких тканей промежности.

Со стороны влагалищной раны производится отсечение свищевого хода на уровне кишечной стенки, после чего рана послойно ушивается узловыми швами из рассасывающегося материала (Vicryl, USP 3-0). Сначала ушиваются mm. levator ani, а над ним стенка влагалища. При этом необходимо добиться того, чтобы линии швов на мышцах и слизистой оболочке влагалища были смещены относительно друг друга, что будет препятствовать возможному рецидиву хода при несостоятельности швов.

Следующий этап осуществляется со стороны прямой кишки. В прямую кишку вводится ректальное зеркало. Затем, используя ранее наложенные швы-держалки, визуализируется внутреннее свищевое отверстие.

Производится гидропрепаровка слизисто-подслизистого слоя прямой кишки 0,5 % раствором новокаина в смеси с адреналином, после чего производится отсепаровка полнослойного лоскута прямой кишки, окаймляющего внутреннее свищевое отверстие. Для сохранения жизнеспособности лоскута ему придают трапециевидную форму с широким основанием, обращенным вглубь и шириной не менее ¼ окружности прямой кишки.

Отсепарованный лоскут низводят до тех пор пока внутреннее отверстие не выйдет за пределы ложа лоскута, после чего избыток слизистой, вместе с внутренним отверстием, отсекается, а сам лоскут фиксируется узловыми швами из рассасывающегося материала (Vicryl, USP 3-0) по всему его периметру.

После этого производится тампонада влагалища и прямой кишки турундами с антисептиком.

Результаты исследования и их обсуждение

В государственном учреждений здравоохранения «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи имени заслуженного врача России Е.М. Чучкалова», где располагается клиника медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова Ульяновского государственного университета в 2016–2017 гг. всего было прооперировано 102 пациента со свищами прямой кишки, из них оперировано 5 пациенток с диагнозом «ректовагинальный свищ», что составило всего 4,9 %.

Пациентки были в возрасте от 31 до 51 года (средний возраст 38,8 ± 7,9 лет), то есть в трудоспособном возрасте.

В 2 случаях причиной возникновения свища были травматичные роды, сопровождающиеся разрывами промежности и прямой кишки; у 2 пациенток – острый парапроктит, и у одной женщины ректовагинальный свищ возник в результате травмы во время полового акта (таблица).

Ректовагинальный свищ

Ректовагинальный свищ — врожденное или приобретенное патологическое сообщение между полостями прямой кишки и влагалища. Проявляется отхождением газов, слизи и кала через влагалище, болями в области промежности, болезненностью при половом акте, дизурическими расстройствами. Для диагностики используют влагалищный осмотр, ректовагинальное обследование, ректороманоскопию, фистулографию. Лечение может быть только оперативным с иссечением и/или замещением дефекта прямокишечно-вагинальной перегородки собственными тканями пациентки, коллагеновой заплатой или пробкой.

Общие сведения

Ректовагинальные свищи встречаются сравнительно нечасто. Лишь в 0,001% случаев они являются врожденными, распространенность заболевания среди взрослых не превышает 0,33%. Чаще всего болеют женщины репродуктивного возраста, что обусловлено тесной связью патологии с травматизацией в родах. Обычно свищи ректовагинальной перегородки небольшие (1,0-2,0 мм в диаметре), в некоторых случаях размеры свищевых отверстий достигают нескольких сантиметров. Хотя заболевание не представляет угрозы жизни пациентки, его клинические проявления доставляют значительный дискомфорт. Поскольку классические операции по удалению таких свищей почти в трети случаев завершаются рецидивами, специалисты в сфере гинекологии и проктологии постоянно работают над поиском менее инвазивных и более эффективных вмешательств.

Причины ректовагинального свища

Стенки влагалища и прямой кишки плотно прилегают друг к другу на участке достаточно большой протяженности. Поэтому при возникновении предрасполагающих условий целостность ректовагинальной перегородки может нарушаться с формированием прямокишечно-влагалищного свища. Крайне редко патология является врожденной — в подавляющем большинстве случаев она формируется под воздействием внешних причин. К образованию ректовагинального свища приводят:

• Травмы, полученные в родах. Перегородка между прямой кишкой и влагалищем может механически разрываться при рождении крупного плода, его вакуум-экстрации или извлечении за тазовый конец, наложении акушерских щипцов, проведении плодоразрушающих операций. Очень редко травмой сопровождается грубое выполнение акушерских пособий (поворота плода на ножку и др.).
• Затяжное течение родов. При длительном безводном промежутке происходит отмирание мягких тканей вследствие их ишемии при прижатии головкой плода к тазовой кости. При значительных площадях повреждения послеродовый свищ формируется на 3-8 день. Риск особенно возрастает у рожениц с неправильным положением плода и узким тазом.
• Инфицирование послеродовых разрывов. Даже при своевременном ушивании разрыва стенки влагалища, мышцы, поднимающей задний проход или анального сфинктера возможно воспаление раны. В таких случаях ее заживление замедляется, швы в ректовагинальной стенке становятся несостоятельными, возникает свищ.
• Травма прямой кишки. Прямокишечно-влагалищная перегородка может повреждаться при оперативных вмешательствах по удалению доброкачественных и злокачественных новообразований прямой кишки. В редких случаях такие травмы наблюдаются при медицинских манипуляциях (грубом введении наконечника клизмы, термометра, подводном промывании кишечника и др.) или анальных половых актах.
• Заболевания половых органов и кишечника. Повреждением ректовагинальной перегородки осложняется болезнь Крона, дивертикулез прямой кишки. Деструкция тканей возможна при распаде объемных новообразований у пациенток с раком толстого кишечника, шейки матки, тканей влагалища.
• Абсцессы. Свищевой ход между влагалищем и прямой кишкой может сформироваться в месте прорыва скоплений гноя при парапроктите, туберкулезе половых органов, сифилисе.

Патогенез

Ключевым звеном формирования свищей в ректовагинальной перегородке является повышенное давление в прямой кишке (по сравнению с влагалищем). При возникновении любого сообщения между этими органами слизистая кишечника быстро выворачивается в полость вагины. Для ее циркулярного прирастания к краям дефекта требуется не более 7 дней. Поскольку в возникший канал постоянно поступает содержимое кишечника, грануляции участка повреждения не происходит. Полное формирование типичного губовидного свища длится до 4 месяцев (кроме случаев массивного размозжения тканей при затяжных родах или проникающих ранениях).

Классификация

В основу классификации ректовагинальных свищей положена их форма и расположение по отношению к краю заднепроходного отверстия. Различают следующие виды свищей:

• Высокие — локализующиеся на расстоянии 60 мм и более от края ануса.
• Средние — расположенные в 30-60 мм от края заднепроходного отверстия.
• Низкие — локализующиеся не выше чем в 30 мм над задним проходом.

Большинство свищей имеют классическую губовидную форму, их отверстия во влагалище и прямой кишке совпадают, а канал является коротким и прямым. На фоне острого парапроктита, колита или проникающего ранения анальной области формируются так называемые трубчатые свищи, для которых характерны множественные каналы, затеки и осумкованные полости с гноем в параректальной клетчатке.

Симптомы ректовагинального свища

Симптоматика определяется размерами и локализацией свищевого хода. Типичные признаки — отхождение через влагалище кишечных газов, неконтролируемое выделение слизи (при маленьких соустьях) и каловых масс (при больших свищах). У некоторых пациенток с присоединившейся инфекцией влагалищные выделения становятся гнойными, возникает дискомфорт, болезненные ощущения, жжение и зуд вагины и промежности. При растяжении воспаленных тканей, которые формируют и окружают свищ, женщина испытывает боль во время полового акта. При интенсивном болевом синдроме сексуальные отношения становятся невозможными.

Несмотря на самый тщательный гигиенический уход, пациентка постоянно ощущает неприятный запах испражнений, что может вызывать психоэмоциональные нарушения — подавленное настроение вплоть до депрессии, раздражительность, плаксивость. При распространении воспаления на мочевыделительную систему клиническую картину дополняют дизурические расстройства — рези и боль при мочеиспускании.

Осложнения

Ректовагинальные свищи осложняются локальными и восходящими инфекционно-воспалительными заболеваниями органов половой и мочевыделительной систем. У таких пациенток чаще возникают острые и хронические кольпиты, эндоцервициты, эндометриты, сальпингиты, аднекситы, параметриты, уретриты и циститы. При вовлечении в воспалительный процесс придатков матки возможно нарушение менструальной функции вплоть до полного прекращения месячных. Возрастает риск бесплодия и невынашивания беременности. Со стороны ЖКТ выявляются такие осложнения как запоры или, наоборот, частый жидкий стул.

Диагностика

При подозрении на ректовагинальный свищ назначают комплекс обследований, позволяющий обнаружить свищевой канал, оценить его размеры, форму и расположение. Для постановки диагноза наиболее информативны:

• Осмотр на кресле. При визуализации в зеркалах на задней стенке влагалища обнаруживается характерное отверстие, через которое может поступать слизь или кал. Мануальное обследование подтверждает наличие свища, выявляет рубцевание окружающих тканей. При необходимости можно воспользоваться пуговчатым зондом.
• Двуручное ректовагинальное исследование. Расширяет возможности обычного гинекологического осмотра, позволяет обнаружить соустье на передней стенке прямой кишки, а также его связь с влагалищем.
• Ректороманоскопия. При детальном осмотре слизистой прямой кишки на ней легко определяется свищевое отверстие. В сомнительных случаях с помощью эндоскопического аппарата можно произвести забор тканей для исследования.
• Фистулография. Один из наиболее информативных методов диагностики. Введение в свищ рентгеноконтрастного вещества с последующим выполнением серии снимков обеспечивает точное определение количества, направления и протяженности свищевых ходов, выявляет затеки и полости.

В более сложных диагностических случаях в качестве дополнительных методов рекомендованы хроморектороманоскопия, УЗИ прямой кишки ректальным датчиком, вагино-, прокто- и ирригография. Для оценки функциональной состоятельности анального сфинктера могут назначаться электромиография и сфинктерометрия. Дифференциальная диагностика выполняется при предположении о существовании других заболеваний, осложнившихся прямокишечно-вагинальным свищом, — злокачественной опухоли, дивертикулеза, болезни Крона и т. п. К постановке диагноза, кроме гинеколога, обычно привлекают проктолога.

Лечение ректовагинального свища

Единственным методом лечения заболевания является хирургический. При острой травме ректовагинальной перегородки показано ушивание дефекта в течение первых 18 часов. При таком подходе вероятность возникновения септических осложнений минимальна. Ликвидация сформировавшихся свищей является сложной задачей и часто выполняется в два этапа. В ряде случаев, когда риск последствий от вмешательства превышает неудобства, испытываемые пациенткой, от операции рекомендуется воздержаться. Выжидательная тактика оправдана при свищах небольших размеров с минимальными клиническими проявлениями (выделением небольших количеств газов и слизи при отсутствии болевого синдрома и осложнений).

В 70% случаев за 2-3 месяца до вмешательства по устранению свища на переднюю брюшную стенку накладывается колостома для выведения кала. Временное выключение нижних отделов кишечника создает условия для лечения местного воспаления, после чего некоторые свищи самостоятельно заживают. На сегодняшний день разработано более 30 методик для оперативного лечения ректовагинальных свищей. Различные техники отличаются как доступом (ректальным, промежностным, вагинальным, а при обширных поражениях — полостным), так и техникой пластики. Для устранения дефекта тканей используют:

• Ауто- или аллотрансплантат. После иссечения рубцово-измененной ткани и свищевого соустья свищ закрывают лоскутом собственной ткани пациентки или коллагеновой заплатой. Для аутотрансплантации берут ткани прямокишечной или влагалищной стенки либо сосудисто-жировой лоскут из основания малой половой губы.
• Биологические коллагеновые пробки. Преимуществом метода является безопасность и малая инвазивность. Вмешательство выполняется без разрезов, при этом в свищевой канал вводится обтуратор, изготовленный из волокон коллагена. Пробка фиксируется швами со стороны прямой кишки, хорошо перекрывает дефект ректовагинальной стенки и за несколько недель полностью замещается собственными тканями.
• Титановые клипсы. Новый способ лечения свищей прямокишечно-влагалищной перегородки. Предполагает сдавливание стенок канала специальной клипсой из никелида титана, обладающего памятью формы. Отличается безболезненностью и легким течением послеоперационного периода.

При наличии показаний оперативное вмешательство по ликвидации свищевого канала совмещают с передней леваторопластикой, вагинопластикой и сфинктеропластикой (при дефекте мышцы, сжимающей анус). После полного заживления свища колостому, если она накладывалась, закрывают.

Прогноз и профилактика

Ткани, из которых сформирована ректовагинальная перегородка, являются очень тонкими и обычно изменены из-за рубцово-воспалительных процессов. Поэтому частота рецидивов заболевания достигает 18-32% при традиционных операциях и 10-15% — при использовании биологических коллагеновых пробок. Если в течение 3-4 месяцев не получен стойкий результат, проводится повторное радикальное вмешательство. При правильной тактике лечения положительные результаты достигаются в 96% случаев. Если после перенесенной операции женщина планирует беременность, родоразрешение возможно только через кесарево сечение.

Для профилактики рекомендуется выбор оптимальной акушерской тактики ведения беременных с узким тазом, крупным плодом, при нетипичных предлежаниях и вставлениях головки, раннем излитии околоплодных вод. Важную роль играет бережное выполнение акушерских операций и пособий, инвазивных манипуляций, качественная ревизия родовых путей и быстрое ушивание повреждений.

Свищ ректовагинальный

Описание

Ректовагинальный свищявляет собой патологическое сообщение, что образуется между прямой кишкой и влагалищем. Содержимое прямой кишки (газы, кал), при этом заболевании могут попадать прямо во влагалище. Очень часто причинами ректовагинального свища являются родовые травмы, осложнения после операций, воспалительные или опухолевые заболевания прямой кишки. При обычных родах риск того, что возникнет ректовагинальный свищ, составляет 0,1%.

Ректовагинальный свищ является в основном приобретенной и очень редко – врожденной патологией. Лечением врожденных свищей занимаются детские хирурги и педиатры.

Среди множества причин возникновения ретровагинельного свища наиболее частой бывают патологические роды, а точнее:

• затяжные роды;
• разрыв промежности;
• долгий безводный промежуток (проходит длительное время между рождением ребенка и отхождением вод), ткани некрозируются, что служит началом образования свища;
• воспалительные процессы, возникшие на послеродовых ранах.

Также следует упомянуть и о таких причинах, как:

• травмы стенок прямой кишки, приобретенные во время хирургических вмешательств на органах малого таза;
• прорывы во влагалище скоплений гноя;
• повреждени ректовагинальной перегородки при травмах;
• осложнениями после дивертикулеза толстой кишки и болезни Крона.

Стенки влагалища тесно соприкасаются со стенками прямой кишки, по всей своей протяжности. Давление во влагалище значительно ниже, чем в прямой кишке и в ситуациях, когда между влагалищем и кишкой образовывается сообщение, и кишечное содержимое выходит во влагалище, а не наоборот, образуется свищ, и примерно через неделю он становится постоянным. Стенки слизистой оболочки прямой кишки и влагалища срастаются, такой новообразованный шов является стенкой свища. После трех-четырех месяцев воспаление в окружающих тканях стихает и происходит окончательное созревание свища.

Если заболевание возникло на фоне колита или парапроктита, сообщение имеет трубчатый характер, ход свища при этом может быть с карманами, гнойными затеками, разветвленным.

Классификация, ректовагинальных свищей:

• низкие – находятся на расстоянии трех сантиметров от края ануса;
• средний уровень – находятся от трех до шести сантиметров от края ануса;
• высокие – находятся на шесть сантиметров 6 и выше от края ануса.

Симптомы

Симптоматика ректовагинального свища зависит от размеров и локализации, потому и проявления могут быть как ярко выраженными, так и минимальными.

Если были отмечены такие проявления, как гнойные выделения из влагалища, болевые ощущения во время сексуальных отношений, недержание кала, выделения во влагалище мочи (такое случается при образовании сопутствующего великовагинального свища), то это, скорее всего, проявления ректовагинального свища.

Ректовагинальный свищ – крайне неприятное заболевание, поскольку сопровождается множеством гигиенических проблем. В отдельных ситуациях данная патология становится препятствием к созданию семьи или сексуальным отношениям, а бывает и причиной распада семей. Поэтому часто психоневрологические расстройства становятся последствиями вышеупомянутых пережитых проблем.

Симптоматика данной патологии нередко сопровождается эмоциональным стрессом, может вызывать физический дискомфорт. Женщине бывает очень неловко обговорить с врачом данную проблему, но следует помнить, что тщательное обследование просто таки необходимо. В ситуациях, когда свищи закрываются сами по себе, нет потребности в проведении хирургического вмешательства.

Диагностика

Методами диагностирования ректовагинальных являются:

• клинический осмотр пациентки;
• вагинальный осмотр в зеркалах;
• ректороманоскопия;
• фистулография;
• контрастное рентгенографическое исследование.

Поначалу врачу необходимо достоверно изучить анамнез больной: характер, протяжность, количество прошедших родов, операций в области таза, наличие болезней кишечника и проведение лучевой терапии.

Во время клинического осмотра проводится пальцевое исследование влагалища и осмотр его с помощью зеркал. Обе эти процедуры способствуют выявлению образовавшегося отверстия, выделений из него, наличие в области патологии рубцовых изменений.

При фистулографии с водорастворимыми контрастными средствами и пробами с красящими веществами просвет прямой кишки исследуется с помощью ректоскопа или ректальных зеркал.

Ренгеновский снимок свища выполняется после введения в свищ ренгеноконтрастных веществ.

Оценить степень недостаточности анального сфинктера, которая сопутствует ректовагинальному свищу, а также объем рубцового поражения сфинктера возможно только после пальцевого ректального исследования и проведения обязательного определения ректоанального рефлекса. В отдельных ситуациях возможно использование инструментальных методов исследований, таких как манометрия, электромиография, сфинктерометрия.

При диагностировании ректовагинального свища обязательно проводят ректороманоскопию, а при необходимости – колоноскопию и ирригоскопию.

Профилактика

В послеоперационный период раны должны заживать без возникновения инфекционно-воспалительных осложнений. Поначалу следует придерживаться особой диеты с употреблением большого количества жидкой пищи, которая бедна на растительную клетчатку.

Многие из врачей считают, что женщина, ранее перенесшая операцию по поводу удаления ректовагинального свища, при последующих беременностях должна рожать ребенка только с помощью кесарева сечения.

А вообще, регулярно посещайте гинеколога, придерживайтесь гигиены половых органов и не теряйте бдительности по поводу своего здоровья.

Лечение

Излечить патологию ректовагинального свища возможно только при помощи хирургического вмешательства. Если ректовагинальная перегородка после повреждения была ушита на протяжении восемнадцати часов, то риск возникновения гнойных осложнений минимален. Край свища иссекается, рану расширено первично обрабатывают и освежаются ее края, далее усекаются все размозженные и жизнеспособные ткани, после чего проводится послойное ушивание мышц-леваторов и стенки прямой кишки. Данная операция проводится с применением монофиламентных нитей и атравматической иглы. А новообразованный дефект в стенке влагалища ушивают кетгутом.

Более сложной является удаление давно сформированного свища. Радикальной, универсальной методики хирургического вмешательства не существует, все зависит только от анатомо-топографической ситуации (причины возникновения, локализации, выраженностью рубцовых изменений, и т. д.).

В область свища, при рубцовом процессе, поначалу накладывают колостому – участок толстой кишки выводят на живот. Так в области предполагаемого вмешательства устраняется наличие каловых масс. А уже спустя два – три месяца проводится операция по удалению свища.

Выделяют три вида доступа для хирургических методов лечения: ректальный, промежностный, влагалищный.

Если ректовагинальный свищ низкий и причиной его возникновения является острый парапроктит, то операция проводится через ректальный доступ, поскольку требуется устранить и свищ, и его причину – анальную нагноившуюся крипту. Если отмечен дефект анального сфинктера, то к операции прибавляется его коррекция, то есть, еще проводится сфинктеролеваторопластика или сфинктеропластика. В основном ректовагинальные свищи расположены на среднем уровне, и лечить их возможно и промежностным, и влагалищным доступом. Главное задание операции – иссечь свищ с рубцовой тканью, а дефект ушить. Далее создается «прокладка» между влагалищем и прямой кишкой, проводится это при помощи леваторопластики. Лапаротомный доступ используют только при обширном рубцовом процессе.