Artimax.su

Рубцовый и экспираторный стеноз трахеи

Рубцовый и экспираторный стеноз трахеи

Стеноз трахеи и бронхов может быть острым и хроническим. Кроме того, стенозы можно разделить на интрамуральные (обусловленные поражением стенки трахеи), экстрамуральные (сдавление стенки трахеи извне). Наконец, стенозы могут быть обусловлены поражением слизистой оболочки и элементов каркаса трахеи и бронхов (компрессионный стеноз и трахеомаляция). Классификация стенозов в зависимости от их локализации приведена на рисунке ниже.

При стенозе трахеи может понадобиться экстренное лечение из-за возможности развития асфиксии, так как компенсация дыхания в этом случае невозможна.

Различные типы стеноза трахеи:
а Рубцы, образующие перепонки и «парус» на внутренней эпителиальной выстилке гортани. В подскладочном пространстве видна перепончатая структура.
б Рубцовые изменения, затрагивающие все элементы стенки трахеи. При эндоскопии выявлен стеноз средней части трахеи, в Компрессия трахеи и потеря стабильности стенки приводят к ее стенозу.

Острые стенозы трахеи и бронхов

а) Симптомы и клиника. Основным клиническим проявлением острого стеноза трахеи и бронхов является стридор, который может сопровождаться беспокойством больного, страхом близкой смерти, пароксизмами кашля, цианозом и затрудненным дыханием.

P.S. Инспираторный стридор – важный признак обструктивной дыхательной недостаточности. Втягивание яремной и надключичной ямок и межреберных промежутков при вдохе – типичный признак повышения сопротивления дыхательных путей.

б) Причины и механизмы развития. Внезапное сужение трахеи более чем на 50% может возникать при травме, аспирации инородного тела, отека, кровотечения, инфекции, образования корок и т.д.

в) Диагноз. Тяжелый инспираторный, а нередко и экспираторный стридор также указывают на неотложность ситуации. Причину стридора часто удается установить из анамнеза. Уровень обструкции можно уточнить с помощью аускультации. Бронхоскопию выполняют с помощью ригидного бронхоскопа, при этом готовят все необходимые инструменты для выполнения трахеостомии.

Рентгенологическое исследование выполняют только в том случае, если задержка в бронхоскопии и оказании лечебного пособия не угрожает жизни больного.

Типичная локализация ларинготрахеального стеноза:
а Голосовая щель и подскладочное пространство. 1 – стеноз гортани; 2 – ларинготрахеаль-ный стеноз; 3 – подскладочный стеноз.
Стенозы, вызываемые повреждением слизистой оболочки гортани и подслизистого пространства, перстневидного хряща и первого кольца трахеи при длительной или неправильной интубации, погрешностях в технике трахеостомии или травме.
При эндоскопии выявлены рубцы под голосовыми складками, сужающие подскладочное пространство.
б Область трахеостомии. 1 – пространство над трахеостомой; 2 -трахея на уровне трахеостомы; 3 – пространство под трахеостомой.
В результате трахеостомии, трахеомаляции или образования рубцов может развиться стеноз трахеи. При эндоскопическом исследовании выявляют стеноз на уровне трахеостомии.
в Ретростернальная часть трахеи. 1 – высокий стеноз ретро-стернальной части трахеи бывает связан с длительной интубацией или чрезмерным давлением раздутой манжеты эндотрахеальной трубки на стенку трахеи;
2 – низкий стеноз ретростернальной части трахеи бывает вызван давлением конца эндотрахеальной трубки или трахеостомической канюли. При эндоскопическом исследовании выявляют стеноз ретростернальной части трахеи.

г) Дифференциальный диагноз включает стеноз гортани, стеноз бронха, локализующийся вблизи киля трахеи, отек легких и тромбоэмболию легочной артерии, приступ бронхиальной астмы, не вызывающий инспираторного стридора. К другим причинам затрудненного дыхания относятся:
• рестриктивная дыхательная недостаточность;
• сердечная недостаточность;
• дыхательная недостаточность, связанная с экстраторакальными причинами (например, нарушением дыхательной иннервации из-за паралича дыхательного центра, сахарным диабетом, уремической комой, состояниями, связанными с повышенной потребностью в кислороде и т.д.);
• психогенный дыхательный дистресс.

д) Лечение стеноза трахеи и бронхов включает выполнение ригидной бронхоскопии. При необходимости (если стеноз не острый и локализуется высоко) выполняют трахеотомию.

Бронхоскоп не извлекают, чтобы обеспечить дыхание во время выполнения операции. Если имеются инородные тела, их удаляют. В остальных случаях трахею интубируют.

е) Фотографический атлас операций по лечению стеноза трахеи и брохов представлен в этом разделе сайта.

Хронический стеноз трахеи и бронхов

а) Симптомы и клиника хронического стеноза трахеи и бронхов. В анамнезе длительное затруднение дыхания, иногда приступы ранее имевшегося затруднения дыхания, слабый голос. Степень обструкции дыхательных путей зависит также от положения головы. Диагностические исследования, которые выполнялись при ранее имевших место обострениях, уже указывают на причину обструкции. Голову больного наклоняют вперед. Больные предпочитают принимать прямое положение.

В таблице ниже приведен перечень заболеваний, которые вызывают затруднение дыхания на уровне ротоглотки и верхних дыхательных путей.

б) Причины и механизмы развития. Причиной хронической обструкции бывают рубцы после повреждения трахеи и после неправильной или длительной интубации трахеи, а также погрешности в технике наложения трахеостомы, опухоли трахеи, зоб, рак щитовидной железы, опухоли бронхов и пищевода, лимфаденопатия.

Реже хроническая обструкция бывает вызвана трахеомаляцией, хондроостеопластической трахеопатией или специфическими инфекциями, такими как туберкулез, сифилис и склерома, при которых происходит постепенная деструкция стенки трахеи. Кроме того, неспецифическая инфекция в области шеи, лучевая терапия, патология средостения, например дермоидная киста, эмфизема, опухоли, абсцесс и аневризма аорты, могут вызвать деструкцию стенки трахеи из-за локального давления.

Стеноз трахеи над трахеостомической трубкой на МРТ в боковой проекции.

в) Диагностика:
• Эндоскопия ригидным или гибким бронхоском.
• Рентгенография грудной клетки.
• МРТ области шеи.
• Исследование функции внешнего дыхания.
• УЗИ и сцинтиграфия щитовидной железы.

г) Дифференциальная диагностика. См. таблицы в статье.

д) Лечение хронического стеноза трахеи. Лечение всегда хирургическое, но зависит при этом от причины стеноза.

1. Трахеопексия состоит в том, чтобы удержать просвет трахеи открытым с помощью отдельных швов, как, например, при трахеомаляции, связанной с зобом.
Существует несколько методик. Принципы операций:
• Резекция щитовидной железы с последующим прошиванием стенки трахеи отдельными стежками и фиксация к тканям, примыкающим к трахее, в частности мышцам и ключице.
• Уплотнение размягченной стенки трахеи с помощью титановых или керамических колец.

Трахеопексия с помощью экстратрахеальных синтетических колец:
а Керамические кольца различных размеров.
б Два установленных опорных кольца, которые прикреплены к стенке трахеи с помощью швов.

2. Резекция трахеи с наложением анастомоза «конец-в-конец» после иссечения стеноза и рубцовой ткани при выраженной деструкции всех слоев стенки трахеи в результате травмы.

Принцип операции: стенозированный и рубцово-измененный сегмент резецируют и концы трахеи сшивают «конец-в-конец».

Резецируемый сегмент должен иметь длину не менее 4 см, поэтому для его иссечения необходимо отделить трахею от подподъязычных мышц выше и ниже подъязычной кости (супра- и инфрагиоидная мобилизация гортани). Подъязычную кость с обеих сторон отсекают от рогов щитовидного хряща. При стенозе места перехода трахеи в гортань резецируют трахею вместе с частью пластинки перстневидного хряща и накладывают анастомоз трахеи с оставшейся частью гортани.

Горизонтальная резекция трахеи с наложением анастомоза «конец-в-конец»:
а Резекция стенозированного участка и разрез, выполняемый для мобилизации гортани под подъязычной костью.
б Анастомоз «конец-в-конец» между концами трахеи после мобилизации гортани.
в, г Фотографии, отснятые во время операции. Стенозированный участок до (в) и после (г) резекции.
д Резецированный стенозированный участок.
е Предоперационная и послеоперационная томограммы трахеи.
Перстнетрахеальная резекция с наложением ларинготрахеального анастомоза:
а Выделение передней части перстневидного хряща и трахеи ниже уровня стенозированного подскладочного пространства.
б Иссечение рубцов, образовавшихся на слизистой оболочке пластинки перстневидного хряща.
в, г Заднюю губу культи трахеи сшивают с пластинкой перстневидного хряща (А-Б), а переднюю губу – с внутренней частью щитовидного хряща (В-Г).

3. Трахеопластику с предварительным формированием желоба или без него выполняют при протяженном стенозе трахеи.

На первом этапе трахеопластика при протяженном стенозе чаще всего заканчивается введением Т-образной трубки. Трахею вскрывают по срединной линии и стенозированный сегмент удаляют. Готовят трансплантат из аутологичного реберного хряща, который имплантируют между краями рассеченных хрящей трахеи. В зависимости от того, насколько надо расширить просвет трахеи, выполняют пластику передней или задней стенки трахеи.

Читать еще:  Лечение гастродуоденита народными средствами

При больших дефектах стенки трахеи пластику выполняют с помощью трансплантатов из слизистой оболочки, выкроенных на ножке или свободных, а также хряща и кожи. Заживление достигается за счет образования открытого канала, который закрывают путем вторичной пластики. Для временного обеспечения проходимости вставляют Г или Т-образную синтетическую трубку, через которую происходит вентиляция легких.

Частичная трахеопластика:
а Срединный разрез на передней и задней стенке трахеи. Между краями рассеченной пластинки перстневидного хряща устанавливают ромбовидный кусочек хряща. Надхрящницу подшивают к краям слизистой оболочки трахеи.
б Переднюю стенку трахеи ушивают после вставки силастиковой трубки в качестве временного стента.
в Расширения стенозированных дыхательных путей можно достичь, имплантируя в переднюю стенку трахеи кусочек хрящей аналогично пластике задней стенки.
г Вид операционного поля. Выполнена пластика передней стенки трахеи путем имплантации в нее кусочка хряща.
Трахеотомическая трубка (канюля) и эндопротез стабилизируют просвет трахеи:
а Положение изогнутой синтетической или трахеостомиче-ской трубки.
б Силиконовая трубка Монтгомери. Верхняя часть трубки выполняет роль моста, связывающего дыхательные пути выше и ниже реконструированного стенозированного подскладочного пространства.
в Пластиковая канюля с голосовым клапаном. Внутренняя трубка (справа) фенестрирована, наружная трубка (слева) перфорирована.
г Т-образная силастиковая трубка.

4. Эндоскопическое вмешательство выполняют для иссечения непротяженных стенозов, перепонок, диафрагм и небольших доброкачественных опухолей. Для этого применяют ригидный бронхоскоп. Рассекают стенозированный участок. Рубцовую ткань иссекают с помощью скальпеля или лазера. Если стеноз не очень протяженный и не поражает хрящевых колец, трахеотомию не выполняют.

е) Фотографический атлас операций по лечению стеноза трахеи и брохов представлен в этом разделе сайта.

– Вернуться в оглавление раздела “отоларингология”

Рубцовый стеноз трахеи

Наиболее частой причиной стенозов трахеи являются последствия длительной интубации и трахеостомии, проведенные больным с целью реанимации или анестезиологического пособия.

По различным данным рубцовые стенозы трахеи составляют до 85-90% от всех причин стенозирования дыхательных путей, а частота возникновения стеноза трахеи после длительной искусственной вентиляции легких варьирует от 0,2 до 25%.

Таким образом, основу рубцового стеноза трахеи составляют патологические изменения, характеризующиеся замещением нормальной структуры трахеальной стенки рубцовой тканью, которая суживает просвет дыхательного пути, часто в сочетании с нарушением каркасной функции хрящей стенки трахеи и появлением участков трахеомаляции (разрушение стенки трахеи) различной протяженности.

Узнать цены на платные услуги

– Расстройства дыхания (одышка, стридорозное шумное дыхание, кашель)

– Изменение голоса (осиплость)

– Больные стараются сохранять положение покоя, избегают активных движений, вынужденное положение тела

– Соответствующий анамнез (длительная искусственная вентиляция легких, трахеостома)

Степень стеноза трахеи (Шафировский Б.Б., 1995):

1 степень (компенсированный стеноз). Меньше половины диаметра трахеи (свыше 10 мм) – клинические проявления отсутствуют или минимальны;

2 степень (субкомпенсированный). От половины до 23 диаметра (6-10 мм). Одышка при физической нагрузке.

3 степень (декомпенсированный докритический) просвет 3-6 мм. одышка при небольшой физической нагрузке. Свыше 23 просвета.

4 степень (декомпенсированный критический стеноз) – просвет сужения менее 3 мм., одышка сохраняется в покое. Часто стридор.

Компьютерная томография, фибробронхоскопия, ларингоскопия.

Рубцовый стеноз трахеи (видеобронхоскопия)

Рубцовый стеноз трахеи (компьютерная томография)

Эндоскопия выполняется только в условиях стационара с привлечением анестезиолога-реаниматолога

Начинают с эндоскопических методов лечения в сочетании с консервативным (ингаляции, антибиотики) лечением.

Эндоскопическое лечение включает: бужирование, лазерные вмешательства, (рассечение рубцовых стриктур), стентирование.

Эндоскопические лазерные вмешательства

Показания для эндоскопических лазерных вмешательств: компенсированные и субкомпенсированные циркулярные рубцовые стенозы с четко сформированным рубцовым кольцом, протяженностью не более 2-2,5 см, наличие рубцов мембранозной формы, послеоперационные грануляции в зоне межтрахеального анастомоза.

Рассечение лазером рубцовой ткани

Противопоказания для эндоскопических лазерных вмешательств: декомпенсированный рубцовый стеноз, требующий экстренного устранения, наличие трахеомаляции, протяженность более 3 см.

Основанием для прекращения попыток продолжения эндоскопического лечения является рубцовые изменения в стенке трахеи, которые стали причиной стойкой утраты ее стенками значительной части хрящевого каркаса – трахеомаляции.

Цель – поддержание проходимости дыхательных путей (трахеи) и стабилизации трахеальных стенок после устранения стенозов с помощью установки стентов

Показания для эндопротезирования: рубцовые стенозы начального отдела трахеи с распространением рубцово-грануляционного процесса на дистальный отдел гортани при наличии трахеостомы, высокий риск выполнения циркулярной резекции трахеи из-за тяжести состояния больного, признаки выраженного воспаления в трахеобронхиальном дереве, рубцовый стеноз с четко сформированным фиброзным кольцом мембранозного типа (до 1 см), рубцовая облитерация трахеи над трахеостомой, ранний грануляционный стеноз трахеи (от до 14 дней), рубцовый стеноз верхней трети трахеи с распространением на дистальный отдел гортани или его подскладочное пространство при наличии трахеостомы.

У большинства больных стентирование позволяет существенно улучшить общее состояние и произвести в дальнейшем резекцию трахеи, уменьшив операционный риск.

Установленный Т-образный стент

Продолжительность эндопротезирования составляет 6-12 месяцев. В эти сроки у большинства больных завершается формирование каркаса из рубцовой ткани вокруг эндопротеза. Очевидно, что если через 6-12 месяцев у больного не сохраняются противопоказания к хирургическому лечению, целесообразно произвести извлечение эндопротеза в эти сроки, а при рецидиве стеноза выполнить циркулярную резекцию трахеи. Если противопоказания сохраняются, сроки эндопротезирования могут быть увеличены.

Противопоказания для эндопротезирования: трахеомаляция (разрушение трахеи)

Операция – резекция рубцово-измененного участка трахеи с наложением трахеального анастомоза является высокоэффективным способом лечения больных с подобной патологией. Протяженность резекции трахеи варьирует от 2 до 10 хрящевых полуколец (1-5,5 см). Достаточно безопасно резецировать в среднем от 5 до 8 полуколец (3-4 см) трахеи.

Циркулярная резекция трахеи (этапы операции)

Показания для циркулярной резекции трахеи: полное отсутствие благоприятного эффекта неоперативного, эндоскопического устранения рубцового стеноза трахеи, предпринимавшегося неоднократно, в виде нескольких курсов, когда стойкая тенденция к возобновлению стенозирования сохраняется, повторное формирование рубцового стеноза после стентирования, когда ее просвет сужается до 7 мм и менее.

Противопоказания для циркулярной резекции трахеи: вовлечение в рубцовый процесс истинных голосовых связок, двусторонний паралич гортани, нарушенная иннервация диафрагмы и грудных мышц из-за травмы спинного мозга, возраст старше 65 лет

Причины рубцового и экспираторного стеноза трахеи у взрослых

Содержание статьи

Степень нарушения трахеобронхиальной проводимости определяют посредством эндоскопического осмотра, спирометрии и лучевых методик – томография, рентгенография.

В основе патологических изменений в тканях трахеи лежат функциональные и органические дефекты респираторного тракта.

Реальная причина возникновения органических стенотических поражений ЛОР-органов неизвестна, при этом функциональные нарушения составляют всего 1/5 часть от общего числа диагностируемых трахеостенозов.

Этиология

Трахея – хрящевая полая трубка, которая располагается между гортанью и бронхиальным деревом. Она играет одну из ключевых ролей в проведении воздуха из ротовой и носовой полости в легкие. Внутри полого органа располагаются лимфоидные ткани и специальные железы, которые предохраняют слизистые ЛОР-органов от пересыхания. Сужение внутреннего диаметра трубки приводит к развитию дыхательной недостаточности. На фоне дефицита в организме кислород возникают нарушения в работе сердечно-сосудистой, нервной и дыхательной систем.

Почему возникает сужение трахеи? Существует несколько провоцирующих факторов, способствующих стенотическому поражению воздухоносного канала:

  • врожденные аномалии;
  • хроническое воспаление ЛОР-органов;
  • термические и химические ожоги слизистых;
  • рубцовые изменения в тканях;
  • опухоли средостения;
  • новообразования на вилочковой (щитовидной) железе;
  • осложнения после трахеостомии.

Механические травмы очень часто становятся причиной развития рубцового стеноза. Повреждение слизистых оболочек дыхательных путей влечет за собой нарушение трофики тканей.

После восстановления трахеи в ней образуются рубцы, которые сужают внутренний диаметр воздухоносных путей и тем самым препятствуют нормальному дыханию.

Химические и термические ожоги, частые рецидивы респираторных заболеваний, новообразования в горле и трахеостомия – ключевые причины развития трахеостенозов.

Симптоматическая картина

Проявления стеноза определяются степенью сужения просвета в дыхательных путях, этиологией болезни и сопутствующими осложнениями. Наиболее яркая картина трахеостеноза наблюдается в том случае, если внутренний диаметр полого органа сужается более чем на 2/3. В любом случае, стенотическое поражение ЛОР-органов сопровождается расстройством дыхательной функции, воспалением в слизистых трахеи и гиповентиляцией легких.

К типичным проявлениям стеноза относят:

  • стридор (дыхание с хрипами);
  • приступообразный кашель;
  • цианоз губ и конечностей;
  • «мраморность» кожи;
  • снижение кровяного давления;
  • диспноэ (затрудненное дыхание);
  • увеличение количества мокроты в горле.

Сужение просвета в трахее приводит к нарушению газообмена из-за недостатка кислорода в тканях и накопления в них углекислого газа. Чтобы компенсировать дефицит О2 в организме, человек начинает дышать чаще.

Физические нагрузки только усугубляют самочувствие больного и становятся причиной головокружения, тошноты, мышечной слабости и т.д.

При функциональном нарушении проходимости дыхательных путей у больных появляется кашлево-обморочный синдром. При незначительном сужении трахеи возникает спастический кашель, который со временем усиливается.

На пике кашлевого приступа появляется тошнота, головокружение, остановка дыхания и даже потеря сознания. В среднем продолжительность обморочного состояния составляет от 2 до 5 минут.

В тяжелых случаях приступы сильного кашля приводят к спадению легкого и смерти.

Разновидности трахеостенозов

В зависимости от этиологии развития болезни, трахеостенозы могут быть функциональными или органическими. Органические стенозы подразделяют на первичные, которые связаны с морфологическим изменением трахеи, и вторичные, т.е. возникающие при сдавливании дыхательных путей извне.

Как правило, первичное стенотическое поражение трахеи обусловлено образованием рубцов в хрящевых и мягких тканях. Рубцовые деформации зачастую возникают после проведения операций, трахеостомии и попадания в ЛОР-органы инородных тел.

Иногда трахеостенозы появляются вследствие неспецифического воспаления респираторного тракта. Функциональные стенозы часто развиваются на фоне деформации позвоночника, изменения прикуса и плоскостопия.

Компрессионный стеноз развивается в результате сдавливания воздухоносных путей опухолями средостения, увеличенными подчелюстными лимфоузлами, гипертрофированной щитовидной железой или бронхогенными кистами. Врожденные трахеостенозы возникают из-за частичного смыкания хрящевых колец или гипоплазии мембранозных частей трахеи.

Рубцовый трахеостеноз

Рубцовый стеноз трахеи – деформация каркаса трахеи, связанная с замещением структурных элементов органа рубцовой тканью. Патология чаще всего развивается вследствие сдавливания стенок хрящевого органа трахеостомической канюлей или интубационной трубкой. Иными словами, рубцовый стеноз возникает из-за длительной искусственной вентиляции легких пациента.

Повреждение лимфаденоидных и хрящевых тканей респираторного тракта нарушает кровообращение и приводит к развитию гнойно-некротических процессов в трахее.

Воспалительные реакции играют ключевую роль в сужении диаметра воздухоносного канала.

Образующиеся в ЛОР-органах келоидные рубцы могут достигать в длину 3 см.

Согласно предложенной В. Д. Паршиным классификации, по степени стенотического поражения трахеи выделяют следующие виды стеноза:

  • 1 степень – уменьшение диаметра трахеи не более чем на 30%;
  • 2 степень – уменьшение диаметра трахеи до 60%;
  • 3 степень – уменьшение диаметра трахеи более чем на 60%.

Следует отметить, что даже после проведения щадящих реконструктивных операций риск повторного образования рубцов в хрящевой трубке остается достаточно высоким.

Поэтому в схему лечения патологии включают кортикостероидные препараты, с помощью которых удается купировать гнойно-некротические процессы в тканях и, соотвественно, последующее образование рубцов.

Экспираторный трахеостеноз

Экспираторный стеноз трахеи (ЭС) – функциональное уменьшение диаметра трахеи, которое связано с погружением атонической пленки в просвет хрящевой трубки. Обострение симптомов наблюдается при приступах удушливого кашля или интенсивного дыхания после физических нагрузок. В отоларингологии выделяют два типа экспираторного стеноза:

  • первичный – возникает вследствие септического воспаления нервных корешков в стенках трахеи; развитию болезни зачастую предшествуют грипп, бактериальный фарингит, ларингит и т.д.;
  • вторичный – развивается при эмфиземе легких, т.е. заболевании, которое сопровождается расширением дистальных бронхиол и разрушением альвеолярных стенок.

Одышка, возникающая при экспираторном стенозе, плохо купируется с помощью бронхолитиков, поэтому при появлении приступа нужно вызвать бригаду «Скорой помощи».

Как правило, ЭС чаще всего диагностируют у взрослых людей после 30 лет. Характерными проявлениями трахеостеноза является сухой лающий кашель, поверхностное дыхание, приступы удушья, обмороки. Очень часто удушливый кашель сопровождается тошнотой и рвотой.

Диагностика и лечение

Чтобы точно определить причину и степень сужения воздухоносных путей, необходимо пройти аппаратное обследование у отоларинголога. Симптомы патологии неспецифичны, поэтому нужно дифференцировать трахеостенозы с бронхиальной астмой или проникновением инородных предметов в горло. При проведении дифференциальной диагностики врачи-пульмонологи полагаются на результаты объективных методов исследования, к которым относятся:

  • спирография – оценка состояния дыхательных путей, при которой измеряется объем и скорость движения выдыхаемого пациентом воздуха;
  • артериография – рентгенологическое обследование сосудов, с помощью которого определяют функциональное состояние артерий вблизи воздухоносных путей;
  • фибробронхоскопия – визуальное обследование трахеобронхиального дерева, с помощью которого определяют степень проходимости воздухоносных путей;
  • эндоскопия – инструментальная визуализация органов дыхания, которая позволяет оценить степень стенотического поражения трахеи;
  • компьютерная томография – оценка состояния мягких и хрящевых тканей трахеи по послойным снимкам ЛОР-органов.

Во время диагностики специалист подтверждает или опровергает наличие морфологических изменений в тканях дыхательных путей. В случае необходимости биоматериалы из трахеи берут на биопсию, чтобы точно определить этиологию трахеостеноза.

Стенозы органического происхождения требуют оперативного лечения с последующим приемом кортикостероидных препаратов. Рубцовые трахеостенозы лечат с помощью лазерной вапоризации, баллонной дилатации или бужирования. При неэффективности эндоскопической терапии осуществляют резекцию рубцовых образований.

Компрессионные трахеостенозы лечить значительно проще, чем рубцовые. Во время хирургического вмешательства удаляются опухоли средостения, доброкачественные новообразования в щитовидной железе или кисты, сдавливающие трахею. Обширные субтотальные трахеостенозы можно устранить только посредством трансплантации трахеи.

Стеноз трахеи и бронхов

Стеноз трахеи и бронхов – это сужение воздухоносных путей в результате морфологических изменений их стенки или внешнего сдавления. Трахео- и бронхостенозы проявляются дыхательными расстройствами: одышкой, кашлем, стридорозным типом дыхания, цианозом, задействованностью вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Диагноз уточняется посредством лучевых (рентгенографии, томографии, бронхографии), эндоскопических (трахеобронхоскопии) и функциональных методик (спирометрии). Лечение функционально значимых стенозов трахеи и бронхов эндоскопическое (бужирование, эндопротезирование, дилатация) или оперативное (резекция измененного участка трахеобронхиального дерева или легкого и др.).

МКБ-10

Общие сведения

Стеноз трахеи и бронхов – нарушение трахеобронхиальной проводимости, в основе которого лежат органические или функциональные дефекты воздухоносных путей. Стенозы могут иметь врожденное и приобретенное происхождение. Истинная частота сужений просвета трахеобронхиального дерева органического генеза неизвестна, функциональные же стенозы по различным данным составляют 0,39-21% от общего количества случаев патологии. Стенозы трахеи и крупных бронхов вызывают расстройства акта дыхания, частые инфекционные осложнения и даже могут привести к летальному исходу от асфиксии. В связи с этим в современной пульмонологии не прекращается поиск и совершенствование радикальных методов лечения стенозов, в том числе с использованием методов эндоскопической хирургии.

Причины

Причиной первичных приобретенных стенозов чаще всего служат рубцовые сужения трахеи и бронхов. Рубцовые деформации трахеобронхиальной стенки могут развиваться в результате следующих причин:

  • Травмы дыхательных путей. Стенозы могут являться следствием длительной интубации и ИВЛ, трахеостомии, операций на трахее и бронхах, повреждений (ожогов дыхательных путей, травматических разрывов), длительного нахождения инородных тел в бронхах.
  • Инфекционное воспаление. В ряде случаев стеноз становится следствием неспецифических воспалительных процессов или туберкулеза.
  • Сдавление извне. К компрессионному стенозу может приводить внешнее сдавление воздухопроводящих путей увеличенными лимфоузлами при туберкулезном лимфадените, опухолями средостения, бронхогенной кистой.
  • Врожденные аномалии. Первичный врожденный стеноз обусловлен аномалией развития трахеобронхиальной стенки, при которой имеет место гипоплазия мембранозной части трахеи и частичное или полное смыкание хрящевых колец. Большинство случаев вто­ричного врожденного стеноза связано с двойной дугой аорты, которая сдавливает грудной отдел трахеи, либо эмбриональными кистами и опухолями средостения.
  • Болезни соединительной ткани. Функциональный врожденный стеноз обусловлен пролабированием мембранозной части трахеи и главных бронхов вследствие системной дисплазии соединительной ткани. У детей он нередко сочетается с аномалиями прикуса, деформациями позвоночника, плоскостопием, гипермобильностью суставов, «готическим нёбом», миопией и астигматизмом, грыжами живота и другими фенотипическими маркерами слабости соединительной ткани.

Классификация

Кроме врожденного и приобретенного происхождения, стенозы трахеи и бронхов могут иметь органическую, функциональную или смешанную природу. В свою очередь, органические стенозы могут быть первичными (обусловленными морфологическими дефектами трахеобронхиальной стенки) и вторичными, или компрессионными (вызванными сдавлением воздухоносных путей снаружи).

По протяженности суженного участка выделяют ограниченный (до 2 см) и протяженный стеноз (более 2 см); с учетом этиологии – идиопатический, посттрахеостомический, постинтубационный, посттравматический и др. В зависимости от уменьшения диаметра просвета приобретенные органические первичные стенозы трахеи и главных бронхов могут иметь три степени:

  • 1 степень – просвет уменьшен на 1/3 диаметра
  • 2 степень – просвет уменьшен на 2/3 диаметра
  • 3 степень – просвет уменьшен более чем на 2/3 диаметра

По выраженности клинических проявлений различают стеноз в стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. Компенсированный стеноз трахеи протекает с минимальными симптомами; при субкомпенсированной форме нарушения дыхания возникают при незначительных физических нагрузках; для декомпенсированного стеноза характерны резкие дыхательные расстройства в покое.

Функциональный (экспираторный) стеноз трахеи и главных бронхов (трахеобронхиальная дискинезия, экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов) возникает как следствие врожденного или возникшего после рождения истончения мембранозной части крупных воздухоносных путей. Врожденные стенозы трахеи встречаются крайне редко.

Симптомы стеноза

Тяжесть проявлений обусловлена рядом факторов: степенью стеноза, его этиологией, степенью компенсации. Обычно яркая клиническая симптоматика возникает при сужении диаметра трахеи/бронхов на 50% и более. Во всех случаях стеноз трахеи и бронхов проявляется расстройствами дыхательной функции, гиповентиляцией или эмфиземой легких, развитием воспалительных изменений (трахеита, бронхита) ниже места сужения.

Наиболее типичным признаком стеноза трахеи служит затрудненный шумный выдох – экспираторный стридор. При тяжелых расстройствах дыхания больной занимает вынужденное положение с наклоном головы вперед; в дыхании задействована вспомогательная мускулатура; отмечается одышка, цианоз. Врожденные стенозы трахеи дают о себе знать сразу же после рождения или в первые дни жизни. При кормлении детей со стенозом трахеи отмечается поперхивание, часто возникает беспричинный кашель, приступы цианоза или удушья. В дальнейшем прослеживается отставание в физическом развитии. В тяжелых случаях гибель ребенка может наступить уже на первом году жизни от присоединившейся пневмонии или асфиксии.

Клиника функционального стеноза трахеи характеризуется кашлево-обморочным синдромом. Вначале у пациента возникает сухой лающий кашель, который может провоцироваться изменением позы (наклонами, поворотами, смехом, криком, натуживанием и другими действиями). На высоте кашлевого приступа возникает удушье, головокружение, потеря сознания, апноэ. Продолжительность обморока может колебаться от 0,5 до 5 минут. Восстановление дыхания происходит через стадию стридора. После приступа отмечается отхождение вязкого комка слизистой мокроты, двигательное возбуждение.

Стенозы крупных бронхов сопровождаются кашлем, как правило, мучительным, приступообразным, который часто ошибочно наводит на мысль о бронхиальной астме. Для стенозов данной локализации характерны рецидивирующие бронхиты и пневмонии, обусловленные нарушением дренажной функции бронхиального дерева. В периоды обострения воспалительного процесса отмечается ухудшение самочувствия, повышение температуры, кашель с гнойной мокротой, появление стридорозного дыхания.

Диагностика

Клиника стеноза трахеи и бронхов типична для многих заболеваний трахеобронхиального дерева. Поэтому при проведении диагностики пульмонологи опираются, главным образом, на объективные методы исследования: рентгенологические, эндоскопические, функциональные.

Первым шагом на пути постановки диагноза является рентгенография и томография трахеи и легких. Рентгенологическими признаками уменьшения просвета дыхательных путей служат форма трахеи в виде песочных часов, неподвижность ее мембранозной стенки, расширение просвета ниже места сужения, ателектаз или эмфизема соответствующего отдела легкого Данные о локализации, протяженности и степени стеноза уточняются посредством контрастных исследований – трахеографии и бронхографии. В выявлении сосудистых аномалий, взывающих стеноз трахеи, велика роль аортографии.

Решающее значение в диагностике стеноза трахеи и бронхов принадлежит эндоскопии дыхательных путей – трахеоскопии, бронхоскопии, в процессе которых есть возможность визуально подтвердить морфологические изменения трахеобронхиальной стенки, уточнить с помощью биопсии этиологию стеноза (рубцовая, опухолевая, туберкулезная). У больных с органическими стенозами трахеи и бронхов исследование ФВД (спирометрия, пневмотахография) имеет второстепенное значение (выявляются обструктивные нарушения), однако эти методы широко используются для подтверждения экспираторного стеноза.

Лечение стеноза трахеи и бронхов

Лечение рубцовых стенозов

При стенозах органического происхождения лечение, как правило, оперативное. Предпочтение отдается эндопросветным манипуляциям, если таковые технически выполнимы. Так, при рубцовых стенозах трахеи могут производиться инъекции преднизолона или триамцинолона в рубцовую ткань или ее лазерная вапоризация. Возможные операции:

  1. Малоинвазивные методы. При наличии технической возможности в случае непротяженного стеноза выполняется эндоскопическое восстановление просвета с помощью бронхоскопических тубусов, бужирование, баллонная дилатация, эндопротезирование стенозированного участка стентом.
  2. Резекционные вмешательства. В случае неэффективности или невозможности проведения эндоскопического лечения проводится циркулярная резекция участка стеноза с последующим наложением анастомоза «конец в конец». Если по данным обследования выявляются бронхоэктазы, фиброателектаз или другие необратимые изменения бронхов, производится резекция легкого или пневмонэктомия.
  3. Удаление опухолей. Лечение компрессионного стеноза трахеи заключается в удалении кист, опухолей средостения, обусловивших сужение. При обширных субтотальных стенозах трахеи возможна только трансплантация органа.

Лечение функциональных стенозов

При стенозах трахеи функционального характера может применяться консервативно-выжидательная тактика, однако она носит паллиативный, симптоматический характер. Во время обострений назначаются противокашлевые средства (преноксдиазин, кодеин), муколитики (бромгексин, ацетилцистеин), НПВС, антиоксиданты (витамин Е), иммуномодуляторы. Эффективно проведение лечебных бронхоскопий с введением антибиотиков и протеолитических ферментов. Из немедикаментозных средств терапии применяется акупунктура, лазеропунктура, электрофорез, точечный массаж, дыхательные упражнения. Радикальное лечение пролапса мембранозной части трахеи или главного бронха предполагает проведение пластического реконструктивного вмешательства (укрепление мембранозной части ауторебром или фасциальным лоскутом).

Прогноз и профилактика

Результаты оперативного лечения стеноза трахеи и бронхов большей частью удовлетворительные. Летальность минимальна, приступы удушья и кашля исчезают сразу после операции. Консервативно-выжидательная тактика может быть оправдана только при компенсированных формах стеноза или тяжелых сопутствующих заболеваниях. Некорригируемые субкомпенсированные и декомпенсированные стенозы угрожают развитием полной обтурации просвета трахеобронхиального дерева и асфиксии.

Профилактическое направление в данном вопросе предусматривает предупреждение повреждений трахеи и бронхов при проведении внутрипросветных манипуляций, травм воздухоносных путей, своевременное лечение неспецифических и специфических процессов, распознавание и удаление инородных тел и опухолей средостения.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector
Услуга Цена
новообразований кожи, слизистых оболочек носа, гортани, трахеи; полипа эндометрия, цервикального канала, эктопии, очагов эндометриоза шейки матки; папилломы, кондиломы влагалища; диагностическом исследовании при уретроцистоскопии; опухоли мочевого пузыря, уретры 1 000
Исследование операционного материала при пограничных и злокачественных опухолях, требующих уточнения гистогенеза или степени инвазии, стадии прогрессии; при прорастании опухоли в окружающие ткани и органы, (4 категория сложности) исключены случаи, вошедшие в 3 и 5 категории сложности 1 000
Эндоскопическая биопсия (за 1 исследование отдела) при: – эзофагоскопии; – гастроскопии, дуоденоскопии; – ректоскопии, сигмоскопии и другие отделы при колоноскопии; – ларингоскопии, фарингоскопии, трахеоскопии, бронхоскопии, (4 категория сложности) 1 000
Эндоскопическая биопсия (за 1 исследование) при: – эзофагогастроскопии; – гастродуоденоскопии; – ректосигмоскопии; – фиброларинготрахеоскопии; – фибротрахеобронхоскопии, (4 категория сложности) 2 000
Эндоскопическая биопсия (за 1 исследование) при: – эзофагогастродуоденоскопии; – ректосигмоколоноскопии; – фиброларинготрахеобронхоскопии, (4 категория сложности) 3 000
Эндоскопическая биопсия (за 1 исследование) при: тотальной фиброколоноскопии, (4 категория сложности) 4 000