Тромбоэмболитические осложнения

Тромбоэмболические осложнения: виды, причины и степени риска, выявление, лечение и профилактика

© Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Тромбоэмболические осложнения являются довольно серьезной проблемой в хирургии, потому что не только вызывают тяжелое течение послеоперационного периода, но и могут привести к внезапной гибели пациента. По статистике, около 100 тысяч пациентов в России ежегодно погибают от внезапной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Летальность при развитии массивной тромбоэмболии легочной артерии составляет около 5%. Тромбоэмболия представлена тромбами, образующимися в просвете сосудов и разносящимися с потоком крови по организму. Чаще тромбы образуются в просвете вен нижних конечностей, а затем попадают в правую половину сердца и далее в артерии легких.

Вне зависимости от размера тромба происходит закупорка артерии того или иного диаметра, вследствие чего участок легочной ткани, кровоснабжаемый отходящими от закупоренной артерии ветвями, не получает должного питания, и ткань отмирает. Чем больше тромб, тем шире просвет закупоренной артерии, тем большее число ветвей не получают крови, тем в более обширном участке легкого гибнут клетки. Гибель, или некроз, клеток называется инфарктом легкого. Это патогномоничный морфологический признак для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

тромбоэмболия легочной артерии с последующим инфарктом легкого

Если инфаркт легкого вследствие обтурации легочной артерии тромбом привел к поражению большого количества легочной ткани, наступает острая сердечно-легочная и дыхательная недостаточность, что без лечения приводит к летальному исходу. Вот почему профилактика тромбоэмболии в постоперационном периоде является одной из актуальных проблем хирургии.

Но тромбоэмболия легочной артерии представляет опасность для больных не только хирургического, но еще и урологического, травматологического, гинекологического и акушерского профиля. То есть для всех больных, которым планируется или уже проведено оперативное вмешательство.

Кроме тромбоэмболии легочной артерии, к тромбоэмболическим осложнениям относится тромбоз нижней полой вены и острый флеботромбоз нижних конечностей. Эти тромбозы не только являются непосредственным фоном для развития ТЭЛА, но и сами по себе несут угрозу для здоровья пациента.

тромбоз глубоких вен голени (слева) и нижней полой вены (справа)

Причины тромбоэмболии

Причинные факторы венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) можно условно подразделить на нарушения нормального кровотока в венах нижних конечностей, а также на предрасполагающие факторы.

К первой группе причин можно отнести все факторы, способствующие активации так называемой триады Вирхова, суть которой заключается в следующем. Образование тромба в просвете сосуда возможно в том случае, если в вене замедляется ток крови, присутствует нарушение целостности сосудистой стенки, а также имеется склонность к гиперкоагуляции крови. Все эти условия возникают во время раннего постоперационного периода у пациентов с заболеваниями, требующими экстренного или планового хирургического вмешательства.

Так, развитие ВТЭО возможно при следующих состояниях (в скобках указан процент больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями из общего числа прооперированных):

• Операции на органах брюшной полости, в том числе лечебная или диагностическая лапароскопия (19)%,
• Гинекологические операции, в том числе лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и операция кесарева сечения (11.2%),
• Урологические операции, в том числе резекция аденомы простаты (7.1%),
• Нейрохирургические операции (24%),
• Операции по поводу злокачественных опухолей различной локализации (30%),
• Протезирование коленного или тазобедренного суставов, а также сочетанная травма и переломы, требующие операции или длительной иммобилизации (обездвиживания) пациента (84%).

К предрасполагающим факторам относятся:

1. Пол – у женщин тромбы в венах образуются чаще в силу гормональных особенностей,
2. Возраст – чем старше человек, тем выше вероятность тромбообразования в венах,
3. Образ жизни – «сидячая» и малоподвижная работа способствуют застою крови в венах,
4. Наличие варикозно расширенных вен в нижних конечностях – чем больше узлов и чем выше несостоятельность клапанов вен, тем медленнее ток крови по сосуду и выше склонность к агрегации тромбоцитов,
5. Прием гормональных контрацептивов (КОКи – комбинированные оральные контрацептивы), которые значительно изменяют реологические свойства крови,
6. Наследственные нарушения свертывающей системы крови – тромбофилия, или склонность к повышенному тромбообразованию.

Как оценить риск возникновения ВТЭО?

Любой врач хирургической специальности, планирующий оперативное вмешательство своему пациенту, должен уметь оценить риски возникновения тромбоэмболических осложнений, и в частности, риск развития ТЭЛА.

Оценка рисков ВТЭО определяется исходя из характера хирургического вмешательства:

• Низким риском тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде у хирургических больных характеризуются неосложненные малые операции. Риск ТЭЛА при их проведении составляет менее 0.2% от числа всех прооперированных, в том числе с 0.002% летальных случаев в результате массивной тромбоэмболии. К подобным относятся лапароскопические вмешательства, чрезуретральные урологические манипуляции на простате.
• Средняя степень риска с частотой возникновения тромбозов у менее, чем 5% прооперированных пациентов, характерна для больших операций. К ним относятся удаление желчного пузыря, аппендэктомия с осложнениями (флегмонозный, гангренозный аппендицит), операция кесарева сечения или ампутация матки, удаление части желудка или кишечника, удаление аденомы простаты с чрезпузырным доступом.
• К вмешательствам, которые сопровождаются высокой частотой ВТЭО (более 80% тромбозов в глубоких венах голеней, более 40% тромбозов в нижней полой вене и более 10% ТЭЛА, в том числе с летальным исходом), относятся расширенные операции – удаление злокачественных новообразований, травматологические и ортопедические с протезированием суставов операции, а также нейрохирургические вмешательства.

В связи с этим первая группа операций подразумевает под собой низкую степень риска ВТЭО, вторая группа – умеренную степень риска, и третья группа – высокую степень риска ВТЭО.

Какими симптомами проявляются тромбоэмболические осложнения?

Такие осложнения, как тромбоз глубоких вен нижних конечностей, характеризуют выраженные болевые ощущения в голени и в стопе, сопровождающиеся синим или фиолетовым цветом кожи ниже места тромбоза. Эти симптомы обусловлены тем, что при закупорке вены кровь не оттекает от конечности, приводя к распирающей боли. Даже незначительный дискомфорт в одной или в обеих конечностях после операции не должен оставаться без внимания врача.

острый тромбоз вен ног

Тромбоэмболия легочной артерии имеет проявления различной степени выраженности. Иногда в силу незначительности симптоматики ТЭЛА мелких ветвей может остаться нераспознанной, приводя к осложнениям со стороны легких и сердца, например, к развитию хронической тромбоэмболической легочной гипертензии.

Обычно ТЭЛА мелких ветвей сопровождается приступами сухого кашля или кровохарканья с болью в грудной клетки различной локализации. Часто у пациента отмечаются приступы внезапной одышки и чувство нехватки воздуха. Может присутствовать потеря сознания.

Массивная ТЭЛА характеризуется выраженным болевым синдромом в грудной клетке, одышкой, кровохарканьем и цианозом (посинением) кожи лица, шеи, мочек ушей и груди строго до горизонтальной линии между сосками. Мгновенно может наступить клиническая смерть, без лечения переходящая в биологическую смерть. В некоторых случаях пациент может просто встать и умереть.

Диагностика ВТЭО

Диагноз тромбоза глубоких вен голени или нижней полой вены может быть подтвержден с помощью УЗИ сосудов.

рентген-признаки ТЭЛА (рис.: ННЦ «Институт кардиологии Н.Д. Стражеско»)

ТЭЛА подтверждается с помощью рентгенографии органов грудной клетки, но отсутствие характерных рентгенологических признаков не является обоснованием для исключения диагноза. Другими словами, диагноз тромбоэмболии даже при нормальной рентгенограмме ОГК может быть установлен на основании клинических данных.

Обязательным исследованием при подозрении на ВТЭО является исследование крови на Д-димер, а также исследование свёртывающей системы крови (показатели МНО, фибрин, время свертывания крови, ассоциированное частичное тромбиновое время – АЧТВ, протромбиновое время – ПТВ и протромбиновый индекс – ПТИ).

После комплексной оценки полученных данных начинается лечение.

Лечение тромбоэмболических осложнений

Любому врачу необходимо помнить, что смертность при массивной ТЭЛА без лечения составляет более 90%, поэтому терапию нужно начинать как можно раньше.

Основной принцип лечения заключается в растворении тромба и в коррекции нарушения в свёртываемости крови. В связи с этим в отделении реанимации пациенту внутривенно вводят следующие препараты:

• Низмолекулярные гепарины – гепарин в дозе 31-33 000 ЕД/сут в течение 5-7 дней или эноксапарин в дозе 180 мг/сут в течение 5-7 дней,
• Препараты для проведения тромболизиса – стрептокиназа в дозе 250 000 ЕД в первые 30 минут, затем 100 000 ЕД в первые сутки или альтеплаза в дозе 100 мг в первые сутки.

Из таблетированных препаратов применяется варфарин в дозе 10 мг в течение 5-7 дней.

При наличии показаний пациенту может быть проведено хирургическое лечение тромбозов – установка кава-фильтра в просвет нижней полой вены или эмболэктомия нижней полой вены.

Показаниями для операции являются следующие:

1. Рецидивирующая ТЭЛА при проведении адекватной антикоагулянтов терапии,
2. Обширный или прогрессирующий тромбоз нижней полой вены,
3. Планирующаяся или проведенная операция у пациента с перенесенной ТЭЛА.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Профилактические мероприятия в отношении тромбозов и тромбоэмболии можно разделить на физические и фармакологические.

К первой группе относятся ранняя активизация пациента после операции (на 2-3-и сутки), ношение компрессионного трикотажа до и после операции, а также перемежающую пневмокомпрессию. Ношение компрессионного белья препятствует застою крови в венах нижних конечностей, что значительно уменьшает риск возникновения тромбоза. Так, ношение эластических гольф до колена снижает риск возникновения ТЭЛА до 8.6% у пациентов с высокой степенью риска, в то время как ношение чулок до паха – до 3.2%. Ношение компрессионного белья у пациентов с низкой и со средней степенями риска возникновения ВТЭО снижает риск тромбозов и тромбоэмболии в общем-то до 0%.

Компрессионный трикотаж можно приобретать всем пациентам, планирующимся на операцию в аптеке или в ортопедическом салоне. Если же операция проведена по экстренным показаниям, родственники пациента должны передать ему чулки или гольфы как можно раньше после операции.

Перемежающая пневмокомпрессия представляет собой накладывание манжеты, нагнетающей воздух, попеременно на лодыжку и на бедро с разным давлением – 20 мм рт ст в зоне голени и 35 мм рт ст в зоне бедра. Это способствует улучшению тока крови по венам нижних конечностей.

Фармакопрофилактика осуществляется с помощью раннего введения гепарина подкожно (уже за два часа до операции 5000 ЕД), а затем введения в дозе 5000 ЕД х 3-4 раза в день на протяжении 7-10 дней. Кроме этого, пациенты, не имеющие противопоказаний для приема варфарина, получают его в дозе 2.5 мг/сут на протяжении 1-1.5 месяцев.

Тромбоэмболитические осложнения

ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), к которым относят тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоз подкожных вен (ТПВ, тромбофлебит) и тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА), на протяжении многих десятилетий остаются важнейшей клинической проблемой, которая касаетсяпациента с любой патологией и врачей всех специальностей.

Тромботическое поражение венозного русла нижних конечностей, прежде всего, глубоких вен, является острым состоянием, развивающимся в результате комплексного действия ряда факторов. Ежегодно в общей популяции на каждую 1000 человек регистрируется 1,2-1,4 случая ТГВ и 0,5-0,6 случаев ТЭЛА. При этом частота ВТЭО возрастает с возрастом достигая значения 5 случаев на 1000 человек ежегодно у лиц старше 80 лет. Каждый год в станах Евросоюза регистрируется около 1 миллиарда эпизодов ВТЭО, треть из которых представляет собой смертельную легочную эмболию. Экстраполяция этих данных на население Российской Федерации свидетельствует о том, что ежегодно когорта «венозных» пациентов в нашей стране увеличивается на 90-100 тыс.

Непосредственная угроза жизни больного связана не с тромботическим поражением венозного русла, а с ТЭЛА. В течение месяца после выявления ТГВ от нее умирает 6% пациентов. После перенесенной легочной эмболии летальность в первые несколько месяцев может достигать 17,4%. Но даже благополучный исход острого периода не означает исчезновения проблемы. В отдаленном периоде после тромбоза глубоких вен формируется посттромботическая болезнь (ПТБ) нижней конечности, сопровождающаяся глубокой дезорганизацией работы венозной системы нижних конечностей с высокой вероятностью развития трофических язв при отсутствии адекватного лечения. Еще одним возможным осложнением ТЭЛА служит хроническая постэмболическая легочная гипертензия (ХПЭЛГ), развивающаяся в исходе распространенной обструкции легочного артериального русла. Тяжелая ХПЭЛГ в течение 5 лет приводит к смерти 10-15% больных, перенесших массивную ТЭЛА.

Отдельно стоит проблема внутригоспитальных ВТЭО. Среди госпитализированных пациентов частота венозных тромбоэмболий возрастает более чем в 100 раз и наблюдает с частотой 96 случаев на 1000 госпитализированных пациентов ежегодно. Не смотря на активное развитие и внедрение методов профилактики ВТЭО, их госпитальная частота за последние десятилетия не только не снижается, но и возросла для ТГВ в 3,1 раза, для ТЭЛА – в 2,,5 раза.

• Венозные тромбоэмболические осложнения – собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных, глубоких вен, а так же легочную тромбоэмболию.
• Тромбоз глубоких вен – наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее окклюзию.
• Тромбоз подкожных вен (тромбофлебит) – наличие тромба в подкожной вене, которое обычно сопровождается клинически определяемым воспалением.
• Тромбоэмболия легочных артерий – (легочная тромбоэмболия, легочная эмболия) – попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов–эмболов, которые мигрировали из вен большого круга.
• Посттромботическая болезнь – хроническое заболевание, обусловленное органическим поражением глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза. Проявляется нарушением венозного оттока из пораженной конечности.
• Хроническая постэмболическая легочная гипертензия – патологическое состояние, вызванное хронической окклюзией или стенозом легочного артериального русла после тромбоэмболии легочных артерий, чреватое развитием хронического легочного сердца.

Механизм прижизненного образования тромбов внутри сосудов описывается триадой, открытой в 1856 году немецким морфологом Рудольфом Вирховым, которая включает в себя повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока и повышенную вязкость (свертывающую способность) крови.

Наиболее значимыми для возникновения венозного тромбоза является гемодинамические нарушения (замедление кровотока) и гиперкоагуляция (повышенная свертываемость крови). В этих условиях ключевую роль в формировании тромба играет активация процессов свертывания крови, приводящая к образованию фибрина.

Вероятность венозного тромбоза увеличивается, если у человека имеется врожденная или приобретенная тромбофилия – т.е. состояние, характеризующееся склонностью к тромбо бразованию вследствие дефицита естественных антикоагулянтов. С наличием тромбофилии могут быть связаны многие случаи “неожиданного” венозного тромбоза и легочной тромбоэмболии (в частности, возникающие у лиц молодого возраста, не имеющих серьезных клинических факторов риска). Инициировать тромбоз у пациентов с тромбофилией могут оперативные вмешательства, травмы, беременность и роды – т.е. те состояния, которые сопровождаются повреждением тканей, изменением тонуса сосудов, гормонального фона. Высокий риск флеботромбоза существует у больных, страдающих злокачественными новообразованиями.

Повреждение венозной стенки с нарушением целостности внутренней эндотелиальной выстилки выступает важным механизмом, инициирующим тромбоз. Среди причин – прямое повреждение при установке внутрисосудистых катетеров и других устройств (фильтров, стентов и пр.), протезировании вен, травме, операции. К повреждению эндотелия приводят гипоксия, вирусы, эндотоксины. Обширные оперативные вмешательства, тяжёлые механические травмы, массивная кровопотеря, распространённые ожоги, инфекционные заболевания и сепсис включают механизм системной воспалительной реакции, заключающийся в выработке и выделении в кровоток большого числа биологически активных соединений (гистамина, серотонина, фрагментов комплемента, лейкотриенов, брадикинина, фактора релаксации сосудов). Каскад цитокинов активирует лейкоциты и способствует их адгезии к эндотелию. Выделяемые активированными лейкоцитами мощные оксиданты вызывают гибель эндотелиальных клеток с последующим обнажением субэндотелиального слоя.

Нарушение кровотока вызывается варикозным расширением вен, сдавлением сосудов извне (опухолями, кистами, воспалительными инфильтратами, увеличенной маткой, костными фрагментами), разрушением клапанного аппарата после перенесённого ранее флеботромбоза. Одной из важных причин замедления тока крови служит вынужденное пребывание в неподвижном состоянии (гипсовая иммобилизация, скелетное вытяжение, длительное авиа- или автопутешествие), что приводит к нарушению функции мышечно-венозной помпы голеней. У терапевтических больных, вынужденных соблюдать постельный режим, недостаточность кровообращения, кроме замедления тока крови, приводит к повышению венозного давления, увеличению диаметра вен, увеличению вязкости крови. Основное терапевтическое заболевание может приводить к обезвоживанию, изменению соотношения свертывающей и противосвертывающей систем крови и значительно повышать риск венозного тромбоза. Известно, что большая часть пациентов многопрофильного стационара, страдающих от ВТЭО – это пациенты терапевтического профиля.

У хирургических больных риск венозного тромбоза зависит от травматичности (обширности) и продолжительности оперативного вмешательства. Немаловажное значение имеют общее состояние пациента на момент операции, наличие сопутствующей патологии, вид анестезии, обезвоживание, а также длительность пребывания на постельном режиме.

Ведущие факторы риска развития венозного тромбоза и легочной эмболии:

Умеренно повышающие риск венозного тромбоэмболизма:

• Возраст. После 40 лет отмечается рост частоты ВТЭО, которая еще заметнее увеличивается у лиц старше 60 лет. Максимальная частота наблюдает после 80 лет.
• Избыточная масса тела и ожирение. У пациентов с избыточной массой тела отмечается повышение в крови количество прокоагулянтных факторов (ИАП-1). Также ожирение может сопровождаться нарушением толерантности к глюкозе, артериальной гипертензией, повышенным содержанием жиров в крови (гипертриглицеридемия), что рассматривается вместе как “метаболический Х-синдром” и часто характеризуется повышенной вязкостью крови и склонностью к гиперкоагуляции.
• Хроническая сердечная недостаточность 2 класса по Образцову-Строжеско; 3-4 класса по функциональной классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). Сердечная недостаточность характеризуется значительным нарушением венозного отток от нижних конечностей, венозным застоем. Ситуацию усугубляет прием нитроперпаратов, обладающих значительным вазодилатирующим эффектом.
• Варикозная болезнь и другие хронические заболевания вен также ассоциируются с замедлением венозного оттока и стазом крови.
• Прием эстрогенсодержащих препаратов (оральная контрацепция, гормонзамещающая терапия в постменопаузальном периоде). Женские половые гормоны оказывают отрицательное влияние на тонус вен, ухудшая отток венозной крови, а также повышают когуляционную активность крови, увеличивая риск развития тромбоза.
• Прием селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (тамоксифен).
• Беременность и ближайший послеродовый период (6 недель) характеризуются значительными гормональными изменениями, преобладанием эстрогенов в крови, гемоконцентрацией, что приводит к значительному повышению свертывающей активности крови.
• Длительный постельный режим, иммобилизация (гипс, скелетное вытяжение) более 3 суток, длительное авиа или автопутешествие (более 8 часов) приводят к венозному застою вследствие отсутствия активности мышечно-венозной помпы голени.
• Катетеризация центральной вены сопровождается повреждением эндотелиальной выстилки сосуда и способствует образованию тромба в этом месте.
• Острые воспалительные заболевания (пневмония, колит) сопровождаются выбросом значительного количества медиаторов воспаления и факторов свертывания.
• Сдавление вен объемным образованием (чаще на уровне малого таза) приводит к значительному нарушению венозного кровотока и стазу крови.
• Прочие причины: нефротический синдром (потеря больших количеств антитромбина-3), пароксизмальная ночная гемоглобинурия (холодовой внутрисосудистый гемолиз эритроцитов), миелопролиферативные заболевания (повышенная вязкость крови из-за избытка форменных элементов).

Значительно повышающие риск венозного тромбоэмболизма:

• Онкологическое заболевание.
• Опухоли являются источником мощных прокоагуляционных факторов (тканевой тромбопластин), собственных факторов, повышающих свертываемость крови, а также в ответ на опухолевые клетки могу образовываться специфические антитела, обуславливающие прокоагуляционные сдвиги крови (паранеопластический синдром). Среди онкологических заболеваний, являющихся фоном для венозных тромбозов, чаще встречаются рак поджелудочной железы, мозга, желудка, толстой кишки, легких, предстательный железы, почек, яичника.
• Парезы и параличи вследствие нарушения мозгового (инсульт) кровообращения или травмы. Обездвиженность приводит с одной стороны к застою крови в венах голени, с другой стороны повреждение ткани мозга способствует выбросу большого количества факторов свертывания крови.
• Эпизоды ВТЭО в анамнезе.
• Тромбофилия – врожденная или приобретенная склонность к тромбообразованию, которая может носить семейный характер. Подробнее о наиболее распространенных видах тромбофилии – в соответствующем разделе.
• Сепсис – системная воспалительная реакция, характеризующаяся неконтролируемым выбросом огромных количеств воспалительных медиаторов, приводящих к нарушению функции эндотелия и его гибели, что в свою очередь расценивается организмом как повреждение сосуда и запускает коагуляционный каскад.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Тромбоэмболией называют острую закупорку кровеносного сосуда тромбом, который отрывается от места своего образования (на стенке сердца или кровеносного сосуда) и попадает в циркулирующую кровь.

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) – это достаточно распространенные проявления разных заболеваний, полученных травм или последствий хирургического вмешательства. Если рассматривать более детально, то ВТЭО проявляются как тромбозы глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА). ТГВ – представляет собой патологическое образование тромбов в глубоких венах, которые, как правило, находятся в ногах человека.

Острая проблема ВТЭО в современной хирургии, проявляется в том, что эти осложнения могут не только затянуть выздоровление больного после операции, но и привести к летальному исходу. Что же может спровоцировать возникновение тромбоэмболии? Как диагностировать заболевание, как лечиться и какие меры профилактики болезни существуют? В рамках темы разберем следующие вопросы:

• Причины возникновения тромбоэмболии;
• Как оценить риски. Группы риска;
• Диагностика тромбоэмболии;
• Виды терапии ВТЭО;
• Рекомендации по профилактике;

Причины возникновения тромбоэмболии

Причины возникновения тромбоэмболии главным образом подразделяются на те, что связаны с нарушением нормального кровотока в венах на ногах, и те, что можно назвать предрасполагающими факторами.

В первом случае возможно образование тромба в просвете сосуда, когда в вене происходит замедление тока крови, есть склонность к гиперкоагуляции крови, либо присутствует факт нарушения целостности стенки сосуда. Данные факторы имеют место быть преимущественно в послеоперационный период, их воздействие распространено на пациентов, которые страдают патологиями, требующими планового или экстренного вмешательства хирургов. Если рассматривать более подробно, то тромбоэмболические осложнения развиваются вследствие следующих причин:

• Операционные вмешательства в органы брюшной полости;
• Урологические и гинекологические операции;
• Операции по удалению злокачественных опухолей разной локализации;
• Проведенные нейрохирургические операции;
• Протезирование тазобедренного или коленного суставов, травмы в сочетании с переломами, которые требуют достаточно длительного обездвиживания больного.

Предрасполагающие факторы представлены следующим перечнем:

• Возраст человека – вероятность тромбообразования находится в прямой зависимости от возраста человека. Чем больше возраст, тем выше риск возникновения тромбоэмболии;
• Половой признак – под действием гормональных особенностей женщины в большей степени подвержены риску образования тромбов в венах;
• Физическая неактивность – «сидячая работа» и малоподвижный образ жизни в целом провоцируют застой крови в венах человека;
• Варикоз – наличие расширенных венозных сосудов в ногах;
• Применение гормональных контрацептивов в значительной степени влияют на реологические свойства крови;
• Наследственная тромбофилия либо предрасположенность к повышенному тромбообразованию.

В этих случаях непосредственно перед хирургическим вмешательством необходимо правильно оценить существующие риски. Рассмотрим их основные группы.

Как оценить риски. Группы риска

Каждый хирург перед плановым оперативным вмешательством должен оценить уровень риска развития тромбоэмболии. Эта оценка напрямую зависит от характера хирургического вмешательства. Существует 3 вида риска: низкий, средний и высокий.

В группе с низким риском развития тромбоэмболического осложнения в послеоперационный период находятся больные, которым предстоят малые (неосложненные) хирургические вмешательства. При проведении данных операций риск ТЭЛА очень мал и составляет лишь 0,3% от общего числа прооперированных пациентов. И всего 0,002% летальных исходов вследствие развития послеоперационной тромбоэмболии. В качестве примера можно привести лапароскопические операции, чрезуретральные урологические вмешательства и пр.

К группе средней степени риска относятся пациенты, ожидающие большого хирургического вмешательства. Общее количество послеоперационных осложнений в виде возникновения тромбоэмболии в этой группе составляет уже 5%. К таким операциям относятся: аппендицит (гангренозный, флегмонозный), удаление матки, ампутация части желудка или кишечника, кесарево сечение и т.п.

Высокой степенью риска возникновения послеоперационных тромбоэмболических проблем обладают расширенные операции. Сюда можно отнести травматологические операции, ортопедические вмешательства с протезированием суставов, удаление злокачественных новообразований, нейрохирургические операции. В процентном выражении последствия проведения данных вмешательств, характеризующиеся тромбоэмболическими осложнениями можно представить следующим образом: более 80% тромбозов в глубоких венах голеней, более 40% тромбозов в нижней полой вене и более 10% ТЭЛА, в том числе с летальным исходом.

В соответствии с данной классификацией первая группа оперативного вмешательства характеризуется низкой степенью риска ВТЭО, вторая группа операций находится в умеренной степени риска, и последняя – третья группа операций имеет высокую степень риска ВТЭО.

Диагностика тромбоэмболии

Тромбоэмболия вызывает различного рода симптомы, характер которых зависит от локализации тромба и места, где им была вызвана закупорка сосуда и последующая ишемия тканей.

Статистика показывает, что наиболее часто у пациентов диагностируется тромбоэмболия ног. Развитие тромбофлебита вызывает гангрену, за которой следует потеря дееспособности ног или летальный исход.

Закупорка сосудов головного мозга вызывает инсульт. Блокировка сосудов брюшной полости вызывает острую боль в животе, последствия могут быть весьма грустными – это развитие ишемии кишечника или других важнейших органов пищеварительной системы.

Это лишь часть примеров ВТЭО, которые проявляются через абсолютно разные симптомы. Как же диагностировать тромбоэмболию?

Начальной стадией клинической диагностики станет осмотр и сбор информации полученной со слов пациента. Врачом определяется наличие факторов предрасположенности к тромбоэмболии, и выявляются симптомы. С целью определения места образования тромба могут пациента направляют на ультразвуковое обследование или ультразвуковую допплерографию. Сканирование вен дает возможность выявить сосуд, являющийся источником тромба, а допплерография поможет оценить интенсивность кровотока в проблемной области.

Такое клиническое исследование как флебография поможет исследовать венозное русло больного, потому как точно отображает отклонения от нормального строения венозной сети.

Компьютерная томография с высокой точностью определит, где находится тромб.

Ангиография (рентгеноконтрастное обследование), осуществляется путем введения в легкие контрастного вещества. Данную методику исследования стандартно применяют при диагностике ТЭЛА.

Перфузионная сцинтиграфия легких, помогает определить, в какие участки легкого поступает воздух, но нарушено кровоснабжение. Данная методика применима в случае наличия у пациента противопоказаний к проведению компьютерной томографии.

Помимо базовых исследований, пациенту назначают процедуры, которые могут выявить патологии и заболевания, не связанные с тромбоэмболией. К таким процедурам относится, например, Рентгенография. Назначают данную процедуру с целью исключения механических повреждений костных тканей, каких-либо новообразований или очагов воспаления и пр.

Ультразвуковое исследование сердечной мышцы, или эхокардиографию – ЭКГ. Данное исследование помогает выявить изменения в структуре сердца, что позволяет дифференцировать тромбоэмболию от сердечной недостаточности или инфаркта.

Виды терапии ВТЭО

Необходимо понимать, что летальным исходом заканчивается массивная ТЭЛА в 90 случаев из 100 без применения правильной терапии. Именно поэтому важно в кратчайшие сроки диагностировать тромбоэмболию и назначить правильный курс лечения.

Главной задачей этой терапии является растворение образовавшегося тромба и коррекция нарушений в свертываемости крови. С этой целью в отделении реанимации пациент получает ряд специализированных препаратов в виде инъекций. Если речь идет о более ранних этапах развития патологии, то пациенту предлагают пройти курс лечения таблетированной терапии.

Из таблетированных препаратов больным часто назначают Кардиомагнил. Показаниями к применению данного препарата являются различные сердечно-сосудистые заболевания с высокой степенью вероятности образования тромбов. Также средство используется в целях профилактики инфаркта миокарда. Врачами подтверждена высокая степень эффективности препарата по предотвращению заболеваний сердца и сосудов и предупреждению агрегации тромбоцитов.

Если у пациента присутствуют соответствующие показания, врач может назначить хирургическое лечение. К показаниям для операции можно отнести:

• Обширный либо прогрессирующий тромбоз нижней полой вены;
• Рецидивирующая ТЭЛА при проведении терапии с применением таблетированных препаратов;
• Планируемое или проведенное оперативное вмешательство у пациента с перенесенной ТЭЛА.

Рекомендации по профилактике

Огромное значение в практикующей хирургии имеет профилактика тромбоэмболии.

Все профилактические меры, применяемые в целях предупреждения патологии можно разделить на 2 группы – это физические и фармакологические. В первую группу входят:

• быстрая (на 3 день) активизация пациента после операции;
• применение компрессионного белья до проведения хирургического вмешательства и после. Его применение не дает крови застояться в венах нижних конечностей, что снижает риск образования тромбов. Использование компрессионного трикотажа снижает риск возникновения ВТЭО до минимальной отметки у пациентов низкой и средней группы риска.

Если операция плановая, больной может приобрести компрессионное белье в аптеке или ортопедическом салоне, если хирургическое вмешательство экстренное, тогда родственникам необходимо в кратчайшие сроки после проведенной операции передать белье.

Фармакопрофилактика тромбоэмболии в послеоперационный период осуществляется с помощью препарата Кардиомагнил. В этих целях, после хирургического вмешательства, показан ежедневный прием 1-2 капсул.

Для профилактики тромбоза сосудов, рецидива инфаркта нужно выпивать по 1 таблетке в день.

1. Дробот Е. В., Алексеенко С. Н., “Профилактика заболеваний”.
2. Журнал Трудный пациент “Преддиабет: диагностика и лечение”.
3. Литвицкий П.Ф. “Алгоритмы образовательных модулей по клинической патофизиологии”.
4. Кумар В., Аббас А.К., Фаусто Н., Астер Дж.К. “Основы патологии заболеваний по Роббинсу и Котрану”.
5. Педиатрия. Национальное руководство / Под ред. А.А. Баранова.
6. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф. “Эндокринология”.

Тромбоэмболические осложнения

В здоровом организме венозная кровь перемещается от нижних конечностей к правым отделам сердца, а затем из правого желудочка по легочной артерии течет в легкие, насыщаясь кислородом и превращаясь в артериальную. Из левого желудочка артериальная кровь снова поступает к периферическим органам. Если просвет глубокой вены будет хотя бы частично перекрыт тромбом, то это резко затруднит отток крови от нижних конечностей. Поэтому основное проявление глубокого венозного тромбоза — это отек нижней конечности. В зависимости от месторасположения тромба, развивается отек лодыжки, голени или бедра.

В некоторых случаях тромбоз глубоких вен нижних конечностей протекает бессимптомно (без боли и отеков): тромб перекрывает просвет вены лишь частично и не вызывает внезапного затруднения оттока. Но и такие тромбы чрезвычайно опасны — они могут оторваться и попасть в легкие, что грозит серьезным осложнением под названием тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

Таким образом, тромбоэмболия не является отдельным заболеванием; это лишь следствие различных патологических процессов, в результате которых в просвете артерий или вен образуются тромбы.

Рисунок 1. Тромбоэмболия легочной артерии

ТЭЛА — самое опасное осложнение венозного тромбоза. Она заключается в отрыве части тромба и ее последующим перемещением с током крови через правые отделы сердца в легочную артерию. При этом оторвавшаяся часть тромба превращается в эмбол, закупоривающий просвет легочной артерии. Циркуляция крови в легких нарушается, у пациента развивается острая сердечная и дыхательная недостаточность.

Степень тяжести ТЭЛА зависит от количества и размера переместившихся фрагментов тромба — эмболов 3 . Небольшие эмболы перекрывают только мелкие ветви легочной артерии, нарушая кровообращение в легочной ткани и приводя к развитию инфаркта легкого. Основные признаки этого состояния: приступы одышки, кашель, общая слабость, в некоторых случаях боль в грудной клетке и кровохарканье. Эмболия большим фрагментом тромба может закончиться быстрым летальным исходом 1 .

Рисунок 2. Нарушение кровообращения при ТЭЛА

До недавнего времени ранняя диагностика бессимптомных тромбозов была затруднена. Это наверняка являлось одной из причин высокой смертности от инфарктов и инсультов, так как необнаруженный ранее тромб со временем отрывался от места его образования, и по кровяному руслу попадал в сосуды, питающие мозг или сердце. Сегодня даже в экстренных клинических случаях доступны лабораторные методы быстрой диагностики тромбоза — так называемые «экспресс-тесты».

Один из самых информативных экспресс-тестов — это определение концентрации в крови Д-димеров. Как только в сосудистом русле формируется какой-либо тромб, в крови сразу же запускается процесс его растворения — фибринолиз. При этом особое вещество (плазмин) начинает медленно разрушать белок фибрин, являющийся основой тромба. Д-димер — один из основных продуктов расщепления фибрина. Следовательно, если в сосудистом русле сформируется тромб, то независимо от его локализации, объема и причины образования в крови незамедлительно начнет повышаться и уровень Д-димеров.

Измерение концентрации Д-димера в крови является наиболее приемлемым и эффективным диагностическим тестом при ведении пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен и ТЭЛА 4 . Тест отличается очень высоким негативным прогностическим уровнем — 97-100%. Это означает, что он ценен не столько для подтверждения факта тромбоза, сколько для его исключения. Данный тест может успешно применяться как тест первой линии, т. е. у всех пациентов с подозрением на тромбоз/эмболию с последующим применением дополнительных инструментальных методов обследования.

Рисунок 2. Принципы теста на D-димеры